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[摘要] 目的 探讨男性直肠癌患者在行全直肠系膜切除术(TME)的基础上实施保留盆腔自主神经(PANP)，对于减少性功能障碍及排尿功能障碍的作用。方法随机将120例患者分为两组。观察TME基础上直肠癌根治术中保留盆腔自主神经组(研究组)65例和不保留自主神经组(对照组)55例患者术后性功能障碍、排尿功能障碍、吻合口瘘的发生率，随访2年观察局部复发率。结果研究组和对照组患者术后勃起功能障碍的发生率分别为21.5％(14／65)和41，8％(23／55)，射精功能障碍发生率分别为23.1％(15／65)和45.5％(25／55)，两组比较差异均有统计学意义(P0.05)。结论在TME基础上实施PANP，在不增加吻合口瘘发生率扣局部复发率的情况下，可改善患者术后的性功能和排尿功能，提高患者术后的生活质量。
[关键词] 直肠肿瘤；全直肠系膜切除；保留骨盆自主神经
[中图分类号]R735.37 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)19-0012-02
为探讨TME的基础上实施保留盆腔PANP，对于减少性功能障碍及排尿功能障碍的作用，笔者对2004-2007年120例直肠癌患者的资料进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共120例，全部为男性，年龄22～66岁，平均51.3岁，术前性功能及排尿功能均正常，术前均行盆腔ET检查直肠腔内超声检查。研究组65例，对照组55例。年龄：研究组(52.8±5.5)岁，对照组(51.3±6.8)岁。组织分型：研究组腺癌46例，黏液腺癌17例，未分化癌3例；对照组腺癌38例，黏液腺癌15例，未分化癌2例。按Dukes分期：研究组A期20例，B期35例，c期10例；对照组A期16例，B期31例，c期8例。手术方式：研究组Mi一1es术19例，低位前切除术46例；对照组Miles术16例，低位前切除术39例。两组病例年龄、组织类型、Dukes分期无差异无统计学意义。术后均常规化疗6次。
1.2 手术方式 研究组按照HeMdt描述的方法进行：用电刀先切开乙状结肠外侧腹膜，沿潜在间隙游离乙状结肠系膜，直至腹主动脉右侧。解剖肠系膜下静脉，分别距腹主动脉和脾静脉1cm处结扎切断肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用长电刀沿盆腔壁、脏层筋膜之间进行解剖分离，直至肛提肌平面。注意保护左右腹下神经丛和盆神经丛，直肠方在Denovillier筋膜前方分离。直肠侧韧带在牵拉状态下用长电刀直视下凝切离断。因盆神经丛在此处，故切断直肠侧韧带应尽量靠近肠壁。如肿瘤靠近一侧直肠侧韧带，此处盆神经丛无法保留，对侧盆神经丛应尽量保留。将左右腹下神经丛内侧的盆腔筋膜、肿瘤及全直肠系膜完全切除。遵循远端肠管至少切除2―3 cm原则决定是否保留肛门。按无瘤原则处理盆腔和直肠肠腔，Dixon术用32-34 mm进口或国产一次性消化道管型吻合器吻合，保证无张力，必要时游离结肠脾曲。对照组术中不保留自主神经。对治疗后直肠癌患者每3个月进行一次随访，建立比较完整的个人随访档案。
2 结果
2.1 性功能 研究组和对照组患者术后勃起功能障碍的发生率分别为21.5％(14／65)和41.8％(23／55)，射精功能障碍发生率分别为23.1％(15／65)和45.5％(25／55)，两组比较差异均有统计学意义(JP0.05)。
2.4 局部复发率 研究组和对照组患者术后局部复发率分别为6.2％(4／65)和5.5％(3／55分别为4.6％(3／65)和3.6％(2／55)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
全直肠系膜切除手术方式能显著降低直肠癌术后盆腔内局部复发率、性功能障碍和排尿功能障碍并发症发生率，提高生存率。是目前中低位直肠癌根治手术方式的“金标准”，正被越来越多的临床医生和患者及其家属所接受。
3.1 全直肠系膜切除术中保留自主神经的解剖学基础在盆腔腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，腹膜返折以下的直肠无腹膜覆盖，代之以盆筋膜。盆筋膜分为壁层和脏层，壁层覆盖于盆腔内壁，覆盖于骶骨前的为骶前筋膜。盆筋膜脏层位于腹膜和盆筋膜壁层之间，形成包绕盆腔脏器及其血管神经、脂肪和结缔组织的外膜鞘。直肠腹膜返折以下无腹膜覆盖，而由盆筋膜脏层形成的直肠固有筋膜鞘将直肠后的脂肪组织、神经血管、淋巴组织等包裹形成直肠系膜。盆筋膜壁层和脏层之间为疏松组织，不含血管易于分离。骨盆自主神经包括下腹神经和骨盒内脏神经。下腹神经来自上腹下丛，在骶岬处位于中线旁1 cm，同侧输尿管内侧2 cm，其在盆筋膜后紧贴脏层筋膜沿输尿管及髂内动脉方向向外走行。骨盆内脏神经多来自S2～4，由骶前孔发出向外、向下、向前走行3 cm穿壁层盆筋膜，在直肠骶骨筋膜(韧带)尾侧进入脏层盆筋膜前后叶之间，在此处分支进入直肠系膜，支配直肠。但大多数骶神经内脏支仍向前走行穿过前叶与腹下神经在盆侧壁形成盆神经丛。盆神经丛为斑块状神经组织，与精囊或宫颈阴道结合处位于同一水平。直肠中动脉穿过此丛由盆侧壁走向直肠。下腹神经司职排尿功能及射精功能，骨盆内脏神经司职勃起功能。
3.2 全直肠系膜切除术中保留自主神经的组织学和病理学基础直肠及系膜具有独立的胚胎学起源，其血管和淋巴系统与周围组织相对绝缘，是一个单独的灌注引流单位。因此早期肿瘤多沿着其固有的血管淋巴播散转移，局限在脏层筋膜之内，所以按TME外科界面可以较彻底切除肿瘤。Enker研究表明，约有65％～80％的直肠癌有周围局部的病变，而所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。Soctt等研究也发现：直肠癌有20％伴有远端直肠系膜播散，范围达肿瘤1―3 cm，肠壁外播散距离常超过肠壁内播散，因此直肠系膜切除不完整，尤其中低位直肠癌，易使肿瘤残留导致局部复发，故直肠系膜切除要达到5 cm。手术的第一目标是要完全切除包绕在盆脏层筋膜层内的直肠系膜，并保证边界阴性，对于绝大部分患者只要在盆腔脏层和壁层间隙内进行解剖就能做到这一点。
Enker 认为直肠癌手术应达到：(1)治愈。即全部切除原发癌灶并防止远处转移；(2)局部控制，即避免盆腔复发；(3)保留括约肌，即保持肠管连续性并保留直肠功能；(4)保留性功能和膀胱功能，即保留完整的盆腔自主神经系统。局部复发率是衡量任何一种直肠手术优劣的最佳指标。显然保留自主神经的TME手术是目前最符合这些标准的手术方式。本研究证实，在TME基础上实施PANP，在不增加吻合口瘘发生率和局部复发率的情况下，可改善患者术后的性功能和排尿功能，提高患者术后的生活质量。
