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慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。心力衰竭是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力),特定的体征(体液潴留)。利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留的药物,临床上虽然洋地黄类药物和小剂量利尿剂协同也能增加尿钠排泄,但很少有心力衰竭患者不使用利尿剂而保持钠平者。
1利尿剂的分类
利尿剂可分为排钾和潴钾两大类,常用利尿剂[1]。
2利尿剂治疗慢性心力衰竭的作用机制
2.1利尿剂的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na离子重吸收,或增加肾小球Na离子滤过,增加H2O、Na离子排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺淤血。利尿后大量排出Na离子,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。
2.2心衰治疗中利尿剂的地位肾血流量的减少和神经、体液激素的激活是慢性心衰症候群的主要病理生理基础。慢性心衰心排血量下降时,肾脏的反应为水、钠潴留和人体内的一些代谢产物(如尿素、肌酐、尿酸等)排泄的减少以及伴随利尿剂应用,使电解质平衡失调,如钾和镁从尿液丢失增加,这也是加重慢性心衰临床症状的主要原因之一。心衰患者肾脏钠水潴留是由于抗利尿激素激活超过了血液循环中心房利尿钠钛和肾脏前列腺素的利尿利钠作用的结果。心排血量、有效血容量和肾血流量的降低也使肾小球出球小动脉张力增加、肾小球滤过分数增加,导致进入肾小管周围毛细血管的胶体压升高,静水压降低使H2O、NaCl从近曲肾小管大量重吸收到相邻的组织间隙和球后肾小管周围毛细血管网中。利尿剂在心衰治疗中起着非常关键的作用。
3合理应用利尿剂
合理使用利尿剂是心力衰竭药物治疗取得成功的关键因素。利尿剂的应用具有科学性,需掌握好适应证和药物的剂量。
3.1适应证所有心力衰竭患者、有液体潴留的证据或有过液体潴留者,都应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需要应用利尿剂。在治疗心力衰竭的药物中,利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物[2]。利尿剂一般应与ACEI类药物和β-受体阻滞剂联合应用,即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将其作为单一治疗。
3.2利尿剂的应用和维持通常从小剂量开始,如呋塞米20 mg/d,氢氯噻嗪25 mg/d,根据尿量情况逐渐增加剂量,直至尿量增加,体重减轻0.5～1.0 kg/d,一旦病情控制(肺部 音消失、水肿消退、体重稳定),即可以最小有效量长期维持,应无限期应用。有或无低钠血症的重度心力衰竭患者应控制液体摄入量,然而,液体的精确数量尚不明确。欧洲心脏学会推荐,对于重度心力衰竭患者液体量限制在1.5～2 L/d[3]。在长期维持期间,仍根据液体潴留情况随时调整剂量,建议患者检测体重变化,每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。如果在3 d内体重突然意外增加2 kg以上,相应调整利尿剂的剂量,如果发现体重持续增加则增加利尿剂量。
3.3制剂的选择仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者,可选用噻嗪类,尤其适用于伴有高血压的患者。氢氯噻嗪100 mg/d,已过最大效应,再增加亦无效。肾小球滤过率小于30 mL/min,噻嗪类利尿剂效果不好,与襻利尿剂具有协同作用,可以联合应用。液体潴留明显时,特别当合并肾功能受损时宜选用襻利尿剂,如呋塞米。呋塞米的剂量与效应呈线性关系,增加剂量的范围较大。肾小球滤过率很低时,给予大剂量(如呋塞米500～
1 000 mg)仍有利尿的效果,目前,呋塞米的剂量不受限制,静脉注射的效果优于口服。
3.4利尿剂的抵抗及其处理轻度心力衰竭患者即使使用小剂量利尿剂也反应良好。随着心力衰竭病情的发展,周身出现水肿,尤其是肠管水肿和小肠低灌注,药物吸收缓慢延迟,再加上由于肾血流量减少和肾功能减退,药物在人体内转运功能受损。故当心力衰竭进展恶化时,常需加大利尿剂剂量,最终,再大的剂量也无反应,即出现利尿剂抵抗。克服利尿剂抵抗,可以通过增加利尿剂量,联合应用利尿剂,或改为静脉间断或持续用药等方法解决,如:①静脉给予利尿剂,如呋塞米持续静脉滴注1～5 mg/h,亦可以使用微量泵泵入5%～10%葡萄糖40 mL加呋塞米80 mg,4 mL/h泵入,8 mg/min进入,调整范围5～12 mg/h泵入。②2种或2种以上利尿剂联合应用。③应用增加肾血流量的药物,应用多巴胺或多巴酚丁胺2～5 μg/(kg・min),亦可以使用微量泵泵入,效果亦不错。
4利尿剂治疗过程中的不良反应
4.1电解质紊乱注意水电解质紊乱,特别是低钾、低镁和低钠血症。钾和镁丢失时,容易使患者出现严重的心律失常,尤其在进行洋地黄治疗的情况下,易诱发洋地黄中毒,联合应用噻嗪类或襻利尿剂或保钾利尿剂螺内酯和ACEI类药物,能够预防大多数心衰患者的电解质紊乱和心律失常的发生。
4.2低血压和肾功能恶化快速使用利尿剂,出现血容量减少,血压降低,休克等损伤肾功能,而低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下,减少利尿剂的用量可能使心功能进一步恶化。利尿剂的过度使用或利尿剂的联合使用可能引起肾功能恶化和低血压,心衰患者如无液体潴留,可给予静脉点滴羟乙基淀粉代血浆250～500 mL,液体中加入多巴酚丁胺(2.5～10.0 μg/min),若有液体潴留,可在点滴液中加入呋塞米20 mg,并短期使用正性肌力药物或扩血管药物改善终末器官的血液灌注。
4.3神经内分泌激活心力衰竭时,肾素-血管紧张素系统和交感-肾上腺素能系统活性增高。利尿剂的使用会增加心力衰竭患者内源性神经内分泌激活,主要与利尿剂用量过大有关,并用神经-内分泌拮抗剂ACEI类药物或血管紧张素受体阻滞剂则可以避免这一不良反应。
4.4其他不良反应长期服用噻嗪类利尿剂可能并发高脂血症、高血糖,少数人服药后产生胃肠道症状,也可能引起过敏反应,大剂量襻利尿剂可能引起耳聋,大多可逆,少数不能恢复;还可引起高尿酸血症;螺内酯长期服用可致男子女性型乳房、阳痿、性欲减退和女子月经失调。
参考文献
1叶任高,主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,
2004:187
2陈灏珠,主编.实用内科学.第12版.北京:人民卫生出
版社,2005:1341
3欧洲心脏学会.慢性心力衰竭的诊断与治疗指南(修订
版).2005
(收稿日期:2009-02-05)
