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【摘要】 目的 探讨末节断指原位缝合+术后切开引流方法的可行性及优点。方法 2000年3月至2006年3月末节断指病例32例32指，男23例，女9例，平均28岁。断指修整创缘后，固定(或不固定)骨折，紧贴真皮下行间断缝合，术后24~48 h开始行指尖或稍侧面切开滴血，肝素盐水抗凝引流，部分病例加用高压氧治疗。结果 25例断指成活，78.13%，3例部分坏死，9.37%，4例坏死，12.5%；成活指部分遗留疤痕化、变纤细、指甲变形，越靠近远端断指成功率越高，外形和功能越好；随访6~24个月，成活指体外形、供血、感觉功能良好，成活指体功能评定优良率为82.2%。结论 指尖断指原位缝合+术后切开引流是一种可行的方法，操作简单，可提高末节断指原位缝合的成活率。�
【关键词】末节断指；原位缝合；切开引流；再植
在手部损伤中，手指末节及指尖离断是比较常见的损伤[1]。随着显微外科再植技术的不断进步，末节及指尖断指再植成活率已有明显提高，但仍不能完全解决所有末节断指再植，同时不同医院之间及医务人员之间技术差异较大，末节断指原位缝合仍是一种治疗未节离断伤的方法。自2000年3月至2006年3月本院对32例末节断指，进行末节断指原位缝合及术后“三抗”指端切开肝素盐水抗凝放血，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年3 月至2006年3月本院末节断指病例32例32指，均为完全离断。其中男23例，女9例，年龄6~56岁，平均28岁；切割伤15例，机器压伤17例；拇指6例，食指10例，中指7例，环指5例，小指 4例；离断部位甲弧以远21例，甲弧至甲根部8例，甲根以近3例；横断20例，斜断12例。受伤至手术时间1~6.5 h，平均2.5 h。
1.2 治疗方法 均在指根神经阻滞麻醉下进行，指根部上橡皮止血带，彻底清创，碘茯或Ⅲ型安尔碘消毒，稍修整创缘，指骨如无明显污染尽量保留，不结扎血管，分离1~2条指神经，用肝素盐水冲洗断端。对末节离断较近者可以直径0.8 mm克氏针纵形内固定骨折，对末节断端剩余较少者不予内固定。用9~10/0无损伤缝线缝合神经1~2针。断指解剖复位，尽量避免旋转，用3/0丝线行紧贴真皮下间断缝合，缝针刚好挑过真皮，不拔除指甲，甲床处断裂者可行指尖及指背近侧远距离“8”字缝合闭合创面，同时可固定骨折。包扎伤口，松紧适中露出指间部分指甲甲床松开止血带，观察血运，不需要石膏外固定制动。术后回病房盖被子保暖，尽量避免灯烤以防断指远端皮温过高。术后使用抗生素3~5 d预防感染，成人低分子佑旋糖酐500 ml静脉滴注1~2次/d，5~7 d，复方丹参注射液12~16 ml/d静脉滴注5~7 d，同时口服肠溶阿司匹林或加用潘生丁抗凝，部分患者应用高压氧治疗，注意观察患者断指远端血运变化。患者断指远端由苍白慢慢转为红润一般以术后12~36 h较明显，如远端不切开引流，患者断指远端转紫、转暗变坏死可能性大。一般术后24~48 h行断指远端指间或侧面切开小口，切口不可太深，放血引流，同时用肝素盐水(0.9%生理盐水500 ml+肝素钠12 500 U)经注射器滴伤口抗凝放血，确保断指远端血液更换，促进供氧，约15~30 min挑开伤口重复放血，根据断指远端红润及滴血情况调整放血次数及间隔时间每次操作要求严格无菌操作。放血时间一般为2~6 d。
2 结果�
25例断指成活，78.13%，3例部分坏死，9.37%，4例坏死12.5%。部分坏死病例经清创换药，1例以皮瓣修复，1例植皮修复，1例自行愈合。部分病例断指远端变纤细、疤痕化，指甲变形，断端越靠近指尖，断指成活率越高，功能外形越好，反之越差。随访6~24个月，成活指体外形、供血、感觉功能良好，成活指体功能评定[2]优良率为82.2%。
3 讨论�
指尖部缺损后不仅影响手指功能，而且外形亦遭破坏，患者的心理也会受到很大的影响。因而，指尖受伤离断，患者往往都强烈要求再植。末节断指再植或原位缝合，术后成活后对外形美容及功能方面恢复均较理想[3]。末节断指无肌肉组织对缺氧耐受性较强，为断指再植及原位缝合，从时间上争取了手术机会[4]。即使失败，对全身功能影响不大。�
断指原位缝合成活的机制有类似全厚植皮的演化过程[5]：第一阶段血清吸收阶段，末节断指原位缝合术后，血管内压力存在差别，近瑞压力高，远端压力低，近断端渗血血清渗出液向远端间隙血管流动，使断指远端血管内充满血清和来自受区的红细胞。这种“充满”供给了断指远端短时间的营养需要，维持断指远端成活。末节断指原位缝合术后12~24 h可呈粉红色或红润，有相当一部分患者术后血运恢复较快较好，本文作者猜测术后部分血管有可能直接对接成功恢复血运。理由是笔者在断指再植中发现，断指血管断端如滴入血滴或生理盐水，塌陷的血管会扩张，管腔扩张容易寻找，容易吻合；部分患者末指断指再植术仅吻合一根动脉未吻合静脉未经引流，断指成活良好，说明断指再植术、原位缝合术后有部分血管直接对接，较快恢复通血的可能。这就要求断指原位缝合术要尽量达到解剖对位，不结扎血管，增加血管的直接对接，增加成活机会，同时断指缝合时尽可能用小丝线(3/0)刚好挑过真皮缝合，减少真皮下血管网的破坏，促进血液流通。第二阶段为血管再生形成期，断指原位缝合术后类似移植皮片至多48 h后向第二阶段过度，开始重新建立血循环，但血流缓慢，方向不定，动脉、静脉、毛细血管难以区别，4~5 d血流变得活跃，6~8 d血管成熟，血流朝一个方向流动，动静脉和毛细血管开始分化，10 d后逐渐恢复供血。经观察如能在7 d前内建立血循环恢复血运，则断指多能成活，供血越早恢复，断指成活率越高，成活后外形越美观，指甲平整形态饱满感觉恢复较好，反之则越差，断指远端纤维疤痕化，变纤细，甲床指甲变形，感觉越差，越靠近甲弧以远离端，成活机会越大。�
然而断指原位缝合术后单靠自然修复成活的机会很低，主要原因就是供血供氧不足造成细胞坏死，血管内凝血等一系列变化而导致断指以远端开始坏死直至断指近端。所以术后必需抗炎、抗凝扩张血管等治疗，术中伤口用肝素生理盐水冲洗，尽量减少血管断端凝血，术后用抗生素抗感染，低分子右旋糖酐、复方丹参抗凝，术后断指保暖(被子里面)，反对灯烤，避免断指远端温度过高，加快代谢，加重缺氧，造成断指远端加快坏死。一般于术后24~48 h(根据断指血运情况)于指尖或侧面做一小切口，不可过深，刚达到或稍越过真皮下脂肪组织，用肝素盐水滴伤口或用棉球轻试伤口清除血迹，促进引流，这样可促进断指远端血管压力差，促进血液更换，促进供氧，减少因断指远端回流不足造成缺氧的损害，为断指远端血循环的建立争取了宝贵的时间。�
高压氧治疗：自从本院开展高压氧治疗后，末节断指再植原位缝合的成活率都有了提高。高压氧不但可提高红细胞携氧量，还可直接溶解于血浆组织液中，提高断指的细胞供氧量，缓解组织缺氧，为断端血管再生，血循环的重新建立创造条件。�
末节断指原位缝合，不主张行打包加压包扎，打包加压包扎在植皮时是一次基本技术常规操作，但在断指原位缝合时，因组织块较厚，如打包加压包扎，仅靠组织液少量红细胞维持供氧，往往远远不够，同时可影响本身血管网内的组织血液流通，不能形成压力差影响供氧，术后断指坏死的机率往往会很大，只能看作带皮下组织的全厚皮片移植。�
经过上述处理，断指原位缝合术后如能在7~10 d内保持供血良好，术后断指远端多可成活，越靠近指尖离端，成活机会越大，质量越好。�
随着显微外科支术的进步，血管吻合技术的不断提高，断指再植的适应证在末节断指再植中不断扩大，可达到甲弧动脉弓以远分支动脉水平，有条件的医院应尽量采取显微外科技术行断指再植，但由于地区医院间的技术差别及仍有一部分未节断指不能直接缝合血管，此时，断指原位缝合技术将仍会发挥其应有的作用，通过互相补充可达到很好的效果，而且操作简单，只要操作精细，同时术后予“三抗”，及适当时机的切开引流放血，成活率将会很高，可以说断指原位缝合是末节断指再植的补充。�
参 考 文 献
［1］ 范启申,王成琪.现代骨科显微手术学.人民军医出版社,1995：70-73.
［2］ 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢功能部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000,16(3)：130-135.
［3］ 徐晖，李杰文，肖立军.甲根以远的断指再植临床体会.中华显微外科杂志，2005,28(1):73.
［4］ 范启申,王成琪,魏海温,等.断指再植术的经验总结.中华显微外科杂志,1999,22:32-34.
［5］ 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学.上海科学技术出版社,2002:281-282.
