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为适应社会主义市场经济的发展，深化卫生改革，加快卫生事业发展，上海市某区卫生局根据国家“鼓励社会资本投入，发展多层次、多样化的医疗卫生服务，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求”的政策要求，近年来对部分公立医院进行了多种形式的转制，并进一步放开市场，鼓励和引导社会资本投资医疗市场。该区的社会办医疗机构近十余年得到迅速发展，数量由少到多，规模由小到大，该区在多元办医探索过程中走出了自己的特色，具有“大、多、深、长”的特点，即规模大、模式多、工作深、时间长。在历年来多元化办医的实践过程中，该区既有办的蒸蒸日上的医疗机构，也不乏经营惨淡，甚至闭门歇业的医疗机构。可以说该区是上海市甚至我国社会办医疗机构现状的缩影，具有一定的普遍性和代表性。我们通过对该区多元化办医的调查研究，为卫生行政部门在引导社会办医疗机构健康发展、配合公立医院改革提供参考依据。
1 内容与方法
1.1 内容
研究内容包括目前该区社会办医疗机构的现状及基本情况、社会办医疗机构的作用及特点、社会办医疗机构在其发展中所遇到的困难和存在的问题、发展多元化办医的建议及对公立医院改革的建议。
1.2方法
1.2.1 文献检索 收集社会办医的有关资料，查阅国内相关书刊，检索相关领域的信息，在此基础上，进行资料整理，专题研讨。
1.2.2现场调查 我们对该区3家公立转制医疗机构和部分主要社会办医疗机构开展调查。调查前对该区的历年卫生志、卫生统计年鉴中所要调查的医疗机构进行初步了解，掌握其大体情况，然后准备好访问提纲和调查问卷，对社会办医疗机构的院长、行政管理人员等进行访谈和调查，并在医院进行实地考察，以获取第一手材料。
1.2.3案例分析 在广泛调查各类社会办医疗机构的基础上，选择少数具有代表性的社会办医疗机构进行案例分析。
1.2.4专家咨询 在课题开展中经常咨询那些具有多年医院管理工作经验的政府官员、医院管理者或进行过相关理论研究的专家。
1.2.5统计资料 对最后获得的调查数据，由专人逐一核实，进行统计分析。
2 结果
2.1社会办医疗机构的特点
该区是上海市中心一个老城区。据2008年该区卫生局统计信息中心公布，该区共有各级各类医疗卫生机构84家，其中政府办综合性医疗机构23家，占总数的27.38％；各种社会办医疗机构6l家，占总数的72.62％。61家社会办医疗机构中，民营综合性医院18家、企业医院3家、民营综合性门诊部6家、民营专科门诊部11家、专科诊所3家、私人诊所20家；社会办医疗机构共核准床位数1 675张，占该区总床位数的25.39％，该区的社会办医疗机构已初具规模。
该区卫生局的统计资料显示，2002--2009年社会办医疗机构的门急诊总次数、出院病人数和手术人数的绝对值均呈上升趋势。2002年该区社会办医疗机构门急诊总次数占全区的6.10％，2009年达14.97％；2002年出院病人数占全区的16.86％。2009年上升至24.72％；2002年手术人数占全区的10.72％，2009年上升为20.25％。以上数据说明该区近十年来社会办医的发展趋势良好，它作为医疗卫生服务体系的一个有机组成部分已经融入该区，向该区百姓提供方便、快捷的医疗保健服务，为百姓提供了更多的就医选择。
该区的社会办医疗机构主要涉及妇科、男科、不孕不育、口腔、眼科、老年护理等风险相对较小、利润较高的项目。他们关注市场需求，主动寻找自身的生存发展空间，选择能充分发挥自己优势、且群众需求量大的项目，瞄准公立医院外的目标人群，与公立医院展开错位竞争。如上海太平洋口腔医院以优质服务吸引全上海的对口腔科诊疗有较高要求的患者，上海国济男子医院主要吸引上海患有男科疾病的外来务工人员，上海长江医院靠广告吸引上海周边地区的不孕不育患者，上海航道医院以老年护理为特色，吸收不需要特殊诊疗但又需要医护人员护理的老年患者。
该区的社会办医疗机构与大多数社会办医院一样没有包袱，没有政府限制的条条框框，往往能冲破改革的禁区，在医院经营、内部管理等方面进行探索和创新，注重开拓新的服务内涵，弥补该区域医疗资源和服务能力欠缺的领域，切实为广大人民群众服务。例如，该区的企业医院上海航道医院在发展过程中曾经面临门可罗雀，业务萎缩的局面，在是否关门歇业的痛苦抉择中，医院领导积极寻找符合自身条件的医疗市场，在四周二级甲等医院、社区卫生服务中心等医疗机构林立的环境中，积极适应上海老龄化社会的医疗市场改变，把目光聚焦到利润率虽低但技术特色鲜明的老年病专业，不但在医院的经济运作上实现扭亏为盈，而且成为一床难求的热门医院。该院在用人机制、分配制度上较为灵活，医院有绝对自主权，医院也创造自己的医院文化，诚信经营、诚实工作，突出服务为特色，一切以病人为重，极少过度医疗，在患者及家属中形成良好的口碑，客观上为其他医院起到导向和示范作用。
由公立医院转制而来的上海曲阳医院，在转制以后投资方曾经一度完全按照企业化管理模式管理医院，而不顾医疗服务行业的特殊性，造成医务人员的困惑。目前医院采用董事会领导下的院长考核制、首席医生负责制等管理方法激励员工，使医院的医疗质量、运营状况进入良性循环状态，加之实行成本核算，开支节省，比较公立医疗机构，其管理效率较高。
该区社会办医疗机构普遍重视以人为本，崇尚服务至上。民营医疗机构更是强调服务，重视信誉，自觉适应病人需求，关注病人的心理感受，体现对病人的尊重和人文关怀，做到以病人为中心。如上海长江医院、上海都市妇科医院等，他们大多有优美的就医环境，强大的导医队伍，一对一的导医服务让病人有“顾客就是上帝”的感觉，这与大多数在公立医院就诊时的“三长一短”和医生服务态度冷淡形成鲜明的对比。
目前很多社会办医疗机构都缺少病人，因而他们十分注重形象以宣传吸引病人。一般采取在媒体做广告，或举办义诊，编辑散发健康知识小册子，为社会无偿提供健康科普常识，深入社区、部门、单位联系免费体检等方法树立自身的社会形象，增加知名度，拉近与病人的距离，从而提高病人的满意度，吸引病人。
2.2该区社会办医疗机构的存在问题
该区的社会办医疗机构按照有无纳入医保定点分类。2007--2009年，未纳入医保定点的6家民营医疗机构仅1家实现了连续3年赢利，其余5家连续3年亏损，与之形成对比的5家纳入医保定点的民营医疗机构，2007年至2009年分别有3、4、5家实现赢利，经营状况明显好于未纳入医保定点的医疗机构。
2003--2009年，该区医疗机构行政处罚案件共187起，其中社会办医疗机构中无医保定点的医疗机构被处罚97起，占全区处罚案件的51.87％；社会办医疗机构中有医保定点的医疗机构，被处罚45起，占24.07％。全区医疗广告监测显示，社会办医疗机构，主要是民营医疗机构违法违规医疗广告占85％以上。
一些民营医疗机构为追求利润往往会采取了一些不正当的竞争手段，如虚假广告、夸大疗效、诱导需求、不合理用药、不合理检查等。这些行为严重损害了民营医疗机构社会形象，引发诚信危机。如2005年该区上海长江医院的孕妇患不孕症的事件被媒体曝光后，民营医院的违规执业问题一度成为社会关注的焦点问题，对卫生行政部门的监督管理提出更高的要求。
有些社会办医疗机构管理者过于注重经济管理，往往疏于医疗质量管理。有的社会办医疗机构内部管理制度不完善，管理水平不高，有的将企业管理经验用于医院管理，对医院这个特殊行业的管理的科学性、复杂性和规范性的认识不足，使得医疗质量管理存在着较多问题。一些医疗质量控制制度如“三查七对制度”、“首诊医师负责制”、“重大手术讨论制度”等执行不严，为医疗安全埋下了隐患。
医疗机构的发展离不开医学人才，但医疗机构的职工喜“公”不喜“民”，不愿意放弃事业单位的身份，主要还是怕退休以后的待遇受到影响。该区一家转制医院原来事业单位身份的职工纷纷选择离开转制后的民营单位，寻找新的事业单位，而未能离开的职工闹得满城风雨，最后由政府出面解决，风波才得以平息。而成为民营医院以后，由于不能解决事业单位的身份，该院即使以高薪为条件，也很难吸引高级医学人才来提升医技实力，成为医院发展的瓶颈。另外，医务人员注重的职称评定问题，作为身处在民营医院的医务人员难免不受到歧视，影响职称的晋升，这也是影响民营医院引得进、留不住优秀人才的因素。在有了第一次转制的经验教训之后，该区卫生局在第2家医院转制过程中，统一安排老职工挂靠另外的一家政府办医院，保留他们的事业单位身份，实现平稳过度，取得较好的效果。
目前该区的社会办22家医疗机构中，除3家企业医院、1家部队医院和2家转制的医疗机构原是医保定点医疗机构外，民营医院有6家被纳入基本医疗定点范围，另10家未被纳入，造成这10家民营医院客观上病员稀少。不利于公平竞争。也正是无医保定点、缺少病源的窘境。诱发了医院医生的不正当竞争手段和急功近利的行为，一定程度上造成恶性循环。
访谈中，部分社会办医疗机构的院长、行政管理人员谈到，政府有关部门对民营医院的政策有欠公平，与公立医院相比民营医院在立项征地、准入审批、银行信贷、医务人员职称评定、税收政策、社会基本医疗保险定点资格等方面，与公立医院不能享受同等待遇。
3 讨论
自2003年上海市人民政府颁发[沪府发(2003)70号]《关于本市促进社会办医发展民办医疗机构的若干意见(试行)》文件以来，在区政府领导的决策下，该区开始了促进社会办医模式的规模性尝试。从1993年2月，该区牙病防治所与美国太平洋健康联合中心合作，成立中美合作的上海太平洋口腔医院，实行中外合作的运作模式，到2003年3月，原二级乙等的曲阳医院由国有的公立医院转制为社会办非营利性上海曲阳医院，同时另外建立该区曲阳路街道社区卫生服务中心。同年9月，经区国资办授权，区卫生局将该区妇幼保健院经转制为社会办非营利性妇幼保健专科医院，同时将归属政府职能的妇幼保健所划出，另建该区妇幼保健所。随后，依据当时的政策，审批了许多民营医疗机构、私人门诊部和个体诊所，形成了该区多元化的办医模式。目前该区拥有国资国办的3家企业医院、国资民办的上海和平眼科医院、民资民办的上海长江医院、公立转制的上海曲阳医院等多种社会办医模式，使该区医疗市场呈现多样化，打破公立医院的垄断地位，在该区辖区内形成公平有序的竞争环境。社会办医疗机构无需政府投资，拓宽了医疗市场的投资渠道，弥补了政府投入的不足，减少了政府对医疗卫生事业的支出。但目前该区社会办医疗机构整体上规模不大，实力不强，且社会办医疗机构发展还存在诸多问题，为今后引导他们进一步健康发展，建议如下：
3.1将社会办医疗机构纳入区域卫生规划
由于卫生行政部门不仅是实施行政审批的主体，而且还是公立医疗机构国有资产的管理者，在制定区域卫生规划时难免要考虑公立医院如何发展的问题，导致规划带有一定的片面性。建议卫生行政主管部门在区域卫生规划时对医疗机构设立的数量、方位、规模等进行研究论证，在实施当地医疗发展规划的过程中考虑到充分运用社会办医的力量，拓宽卫生改革与发展的空间。
3.2建立严格的市场准入标准
医疗卫生机构是以人的健康和生命为服务对象的，对从业单位的基础条件、从业人员的技术水平等各项资质理应有很高的要求。但目前，政策对社会办医的准入门槛设置较低，成为社会办医疗机构数量快速增长面质量不够高的重要原因。建议卫生行政主管部门建立严格的市场准入标准，包括机构的准入、技术的准入、人员的准人等，使其有与公立医疗系统形成多元化办医竞争的基础。
3.3对各种社会办医疗机构实行国民待遇
政府鼓励和支持社会办医疗机构的发展，就要对各种社会办医疗机构实行国民待遇，消除不利于社会办医疗机构发展的体制性障碍，对政府办医院和社会办医院一视同仁，在定点医疗保险、大型设备购买、医务人员专业技术职务晋升、医疗服务价格、科研、急救网络体系等方面保持同一标准。另外，政府对社会办医的各种管理也应该一视同仁，如院长的任免权、服务项目价格审批权、请示报告权，对提供基本或公共医疗服务的社会办医疗机构同样给予财政补贴，从而创造公平、有序的竞争环境。只有形成社会办医疗机构的发展和市场平等竞争环境，才能形成良性竞争、协调发展、充满活力的局面。
3.4卫生行政部门加强监管，实行淘汰机制
鼓励社会资本对医疗服务进行投资，并不意味着政府放松管理。政府在鼓励社会资本进入医疗服务市场、鼓励兴办私人医疗机构的同时，必须加强监管，防止社会办医院因为单纯追求经济利益而损害患者利益、忽略救死扶伤的社会责任。政府对社会办医疗机构，特别是民营医院的医疗安全和服务质量定期、不定期的进行监管，改事后监管、被动监管为事前防范、主动预防，特别是对各种即时性信息进行有效整合，以发现问题寻找问题，对医疗服务质量低劣的医疗机构进行严惩，直至淘汰，改变过度市场化、甚至商业化的追利医疗产业模式，净化医疗服务市场。在强化监管的同时，政府部门也要对社会办医积极指导、依法治理，营造积极的舆论氛围，帮助社会办医疗机构树立良好形象，加大正面宣传力度，使社会消除对非政府办医疗机构的偏见。
3.5加快公立医院产权制度改革，促进多元化办医格局的形成
政府应加快公立医院产权制度改革，将部分机构的国有产权退出来，优良社会资本引进去，形成非公系统筹资和公立医疗系统技术实力的资源良性互补。政府可以逐步实施“保一批、退一批、转一批”的策略，保持一定数量的政府举办的公立医疗机构，并以此引导社会办医疗机构的经营行为，平抑医疗服务价格，提高医疗服务的可及性和公平性，保证医疗服务需求的基本提供，纠正市场失灵，也要引导鼓励社会办医疗机构走向注重品牌、提供高端服务的大规模的良性发展之路，促进多元化办医格局的形成。
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