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[摘要]目的：总结颌面部犬咬伤的治疗方法及经验。方法：收集2007年6月～2011年5月38例颌面部犬咬伤病例的临床资料，分别采用初期清创与免疫治疗、彻底清创缝合、预防感染、继续免疫接种治疗。结果：35例患者创口I期愈合，3例术后感染延期愈合，1例局部畸形行II期整复手术，随诊期间均无狂犬病和破伤风发生。结论：犬咬伤患者应尽早注射狂犬疫苗、破伤风抗毒素，强调采用彻底清创美容缝合与预防使用抗生素的联合综合治疗措施。
[关键词]颌面部；犬咬伤；综合治疗
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0742-03
Treatment of 38 cases of maxillofacial dog bites
LI Zhi-jun
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Xingtai Municipal Hospital of Ophthalmology,Xingtai 054001, Hebei,China)
Abstract: Objective To tally up the methods and experience of emergency treating maxillofacial dog bite cases. Methods The wounds of 38 cases with maxillofacial dog bites were primary debrided and immunized, thoroughly debrided and sutured the wounds,then prevented infection and specific immunized. Results The wounds were healed in stage-I in 35 cases,infected postoperatively and postponed to heal in 3 cases,local deformity was repaired in stage-II in 1 case.No case was suffered from rabies and tetanus. Conclusion It is emphasized that the cases with maxillofacial dog bite should be immunized to reduce the rate of rabies and tetanus occurrence earlier,and the comprehensive measures of thorough debridement and suture in conjunction with antibiotic prophylaxis should be done.
Key words:maxillofacial region;dog bites;comprehensive measures
近年来，随着人们生活水平的提高，养犬的人越来越多，犬咬伤人的事件也逐渐增多。颌面部是人体比较突出的部位，很容易受到犬的攻击，笔者经治颌面部犬咬伤患者38例，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：2007年6月～2011年5月我科治疗颌面部犬咬伤患者38例（男23例，女14例），年龄3～65岁，平均18.3岁；咬伤部位：颊部10例，上唇6例，上唇及鼻部8例，颏部5例，下唇2例，面部多部位7例，损伤均未累及颌面部骨骼；单纯拉拢缝合者25例，邻近皮瓣转移修复者13例（其中II期整复1例），术后感染3例。本组38例患者均接受狂犬疫苗和破伤风抗毒素免疫注射；本组38例患者于术后1、3、6、12个月复诊，1年后每6个月复诊或电话复查。
1.2 治疗方法：所有患者就诊后首先接受医务人员的安慰并稳定情绪，让其从被犬咬的噩梦中清醒过来正视现实并积极配合治疗；患者就诊后首先要排除危及生命的全身损伤以及颌面部骨折，在患者生命体征和情绪稳定后及早行创伤与免疫治疗。具体局部操作：①创伤麻醉：保持创面暴露，行远离创面的神经阻滞麻醉，或用含有0.5%利多卡因的生理盐水缓慢冲洗1～3min表面麻醉；②彻底冲洗：简单止血，勿挤压伤口，用肥皂水、双氧水、生理盐水交替高压彻底冲洗伤口20～30min；③严格消毒：用对狂犬病毒有可靠杀灭效果的碘制剂冲洗创面，以清除和（或）杀灭局部的病毒；④初期免疫注射：用狂犬病免疫血清浸润伤口，常规行破伤风抗毒血清注射；⑤彻底清创缝合：2h后大量冲洗创面创腔，修整创面创缘并去除琐碎可疑感染及坏死组织，应用整形美容外科技术[1]缝合创口；⑥术后预防感染：全身使用广谱抗生素，局部加强换药促进创口愈合；⑦继续接种疫苗：患者到疾病控制部门继续接种狂犬疫苗。
2 结果
25例患者组织缺损少进行创口直接拉拢缝合，13例患者由于组织缺损面大而行邻近皮瓣转移修复；35例患者创口I期愈合，术后局部感染3例，其中有邻近皮瓣转移修复者2例，经抗感染治疗后创口I期愈合；伤口愈合后有1例存在下睑外翻而行II期整复术，经过6～12个月复查外形恢复良好。患者复诊期限为6～36个月，面型恢复良好功能无明显障碍，也未发现狂犬病发作。
3 讨论
3.1犬咬伤的危害：狂犬病是由狂犬病毒所引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病，犬咬伤后如果处理不当一旦发生狂犬病，病死率接近100%。全球每年有5～5.5万人死于狂犬病，其中绝大多数分布在亚洲发展中国家[2]。有学者调查[3]，有50%的美国人一生中遭受动物和人咬伤，其中绝大多数为犬咬伤，80%～90%的犬咬伤需要医学治疗。狂犬病在我国曾一度得到有效控制，但近年来养犬的人越来越多，犬伤人的事件也逐渐增多，进而使狂犬病疫情也随之升高。据卫生部《2010年卫生统计年鉴》显示：2009年大城市居民狂犬病死亡率为0.01/10万，中小城市居民狂犬病死亡率为0.04/10万，农村居民狂犬病死亡率为0.07/10万，由于我国农村人口所占比率较大，农民卫生防疫意识差，并且农村流浪狗又比较多，所以狂犬病致死的患者不在少数。所以医生在临床治疗犬咬伤时都比较慎重，而且被咬伤者也因此恐慌万分，给治疗带来更大困难。
3.2 受伤原因：犬是一种攻击性动物，一般它感觉它或主人受到威胁时才会主动攻击人，所以我们不要主动去招惹它，尤其是凶猛的犬类（如藏獒）或者处于特殊时期的犬（怀孕或产仔的母犬）；再者流浪犬野性未泯，伤人事件时有发生，被咬伤的人发生狂犬病的风险更大。笔者建议要教育儿童不要与犬嬉戏，另外所养的宠物犬也按时注射狂犬疫苗。
3.3 犬咬伤的处理
3.3.1 观察患者生命体征，稳定患者情绪[4]：首先要检查患者有无休克及颅脑损伤征象，密切观察患者生命体征，必要时行床旁心电监护；纱布压迫伤口简单止血，留取血标本，建立静脉通道，预防休克发生，必要时行影像学检查排除颌面部骨骼损伤，并做好清创缝合术前准备工作。另外，犬咬伤患者由于恐惧、伤口疼痛常表现为紧张、焦虑、哭闹，医护人员应态度和蔼，操作轻柔，关心、爱护患者，并适时讲解狂犬病的预防知识，消除患者的紧张心理，在接诊时要尽快联系疾控人员进行初期免疫注射。
3.3.2 创伤的局部处理：按照传统观念，犬咬伤创口如果没有大出血，一般不主张包扎和缝合，但是颌面部外伤对面部容貌美观影响较大，如果不做一期缝合,将会在面部遗留明显的瘢痕以及严重的功能障碍，所以笔者主张在彻底清创的前提下，尽早缝合创口恢复面容及功能。具体处理措施如下：
3.3.2.1 初期清创术：笔者主张创面初次处理时采用表面麻醉，或者采用距离创面远处的神经阻滞麻醉，因为创面不洁，涉及创面的有创操作会带来深部的感染。笔者采用局部阻滞麻醉或者在冲洗液中加入少许麻醉剂缓慢冲洗，可以大大减轻患者的痛苦。清创过程中要注意止血，保持创面暴露，用肥皂水、双氧水、生理盐水交替高压冲洗伤口，尤其是冲洗咬伤创腔的深部；因为犬的唾液容易造成创口感染[5-6]，所以必须在最大程度上去除创面上犬的唾液和异物，可以减少感染的发生几率。狂犬病病毒表面有一纽扣形结构，它使病毒能够吸附到伤口细胞表面受体上，肥皂水可以发泡，降低伤口表层体液的表面张力，使病毒的吸附作用消失，所以肥皂水冲洗创面可以最大程度减少局部狂犬病毒数量，从而可以预防或杜绝狂犬病的发生。研究表明[7]，犬咬伤创面还有厌氧菌存在，所以笔者用双氧水冲洗创面，但是局部不能残留双氧水，避免形成气肿；最后，笔者用消毒彻底、对组织刺激小和着色浅的0.5%碘伏对创口创面进行再次彻底冲洗和消毒。在等待初期，免疫治疗之前，清创以大量冲洗为主，尽量减少创口局部的病毒和细菌。另外，操作过程中要严禁对伤口进行挤压，因为颌面部血运丰富，局部挤压后容易导致病毒和细菌随血运传播身体的其他部位。
3.3.2.2 初期免疫注射：犬咬伤后最致命是狂犬病发作，因为到目前为止的现代医学对狂犬病还没有良策，只能在早期进行免疫预防治疗，所以犬咬伤后应当尽早进行免疫治疗，早期预防狂犬病发病。在进行初期清创的同时，要积极联系疾控中心或传染病医师进行早期干预治疗，用狂犬病免疫血清或免疫球蛋白浸润伤口。笔者认为，初期清创可以去除创口局部大量的病毒，减缓其向深部扩散，局部免疫注射后可以进一步阻断病毒向深部扩散，这就等于在阻断狂犬病毒向深部扩散又增加了一道障碍。另外，破伤风杆菌在犬咬伤创面中也常会检测到[8]，所以行破伤风抗毒血清注射也是很必要的。
3.3.2.3 彻底清创缝合：行局部麻醉，必要时采用全身麻醉。重复初期清创的操作后，然后按整形外科常规，尽可能注意美容整形修复，对于已经污染的组织应完全切除，进行彻底细致清创，然后修整创缘，精心细致地做整形设计。对于损伤的神经和各种导管进行清创吻合，尽量达到解剖复位和功能恢复[1]。所有缝合都应该在最小张力下进行，要逐层对位彻底关闭死腔，皮肤及皮下组织的缝合应用5～0至7～0的丝线缝合，以减少瘢痕的形成。对于耳、鼻、唇区缺损伤应尽量保留原位组织以减少畸形产生；对于腮腺区的创口，如果有腺体和面神经的损伤，应进行面神经、腮腺导管吻合并严密缝合腮腺筋膜，术后局部加压包扎防涎瘘发生的同时营养神经治疗。对于有组织缺损的患者，尽可能用邻近组织瓣转移修复。本组感染3例患者主要病因是：1例儿童在局麻下清创缝合，患儿不配合清创不彻底所致；1例患者创面缺损大，转移邻近组织瓣张力过大，导致瓣尖区血液循环差导致组织坏死感染；1例患者转眼科处理泪小管外伤，局部加压不充分致局部积液感染。综上，笔者认为犬咬伤创伤应该较其他创伤清创更应彻底，术中要分层严密缝合，没有创腔的伤口术后要早期暴露，有创腔的伤口术后要适度加压包扎至少3天。
3.3.2.4术后预防感染治疗：犬咬伤创面的处理虽然非常重要，但是预防感染的抗生素作用与以清创为主的创面处理同等重要[5]。犬咬创伤软组织损伤有擦伤、切割伤和撕裂伤，咬伤创面非常复杂，可能导致血肿、延迟性皮肤坏死或者组织分离[9]，即使清创非常彻底缝合也很到位，术后感染也是有可能的。文献研究表明，犬咬伤感染创面检测出的细菌既有需氧菌，又有厌氧菌，具体细菌有巴斯德氏菌属、葡萄菌属、链球菌属、真菌等，犬咬伤中超过50%的感染患者厌氧菌占有重要的作用[5]，所以，预防感染治疗在使用广谱抗生素的同时也要使用抗厌氧菌药物。因为面部创伤涉及到面容恢复，治疗必须保证尽善尽美，为避免感染风险而获得最大美观效果，术后合理使用抗生素预防感染是十分必要的。笔者联合应用阿莫西林克拉维酸钾与甲硝唑，当青霉素过敏时，使用大环内酯类抗生素，均收到良好的效果。如果患者的免疫状态差，如患有糖尿病、血液恶性肿瘤、外周血管疾病或者在激素治疗、饮酒等情况下，可以增加咬伤感染的风险[8]，此时必须加大抗生素用量以预防感染。
犬咬伤头、面和颈部等部位比较靠近中枢神经系统并且周围神经丰富，较咬伤四肢者的狂犬病发病率和病死率要高，所以犬咬伤后正确及时地处理伤口，是防治狂犬病的第一道防线。及早对伤口进行抗狂犬病暴露后治疗和美容外科处理，则可大大减少狂犬病发病的危险和恢复面部的外形与功能。
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[收稿日期]2011-02-02 [修回日期]2011-03-14
编辑/何志斌
