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【摘要】目的：探讨采用改良闭式修补术加硬化注射术的手术方法治疗重度直肠前突的临床效果。方法：采用经肛门闭式电凝直肠黏膜切除加切除直肠黏膜基底部及会阴体注射硬化剂的手术方法，观察近、远期疗效。结果：78例患者全部治愈，治愈率100%，2例术后8天并发出血，随诊1-3年，1例复发，复发率1.28％，疗效满意。结论：重度直肠前突采用改良闭式修补术加硬化注射术的方法治疗效果显著，值得推广应用。
【关键词】重度直肠前突；改良闭式修补术；硬化注射术；并发症
直肠前突（rectocele,RC）又称直肠前膨出，是出口梗阻综合征的常见原因之一[1]。因为直肠前壁向阴道内膨出，排便时直肠内压力突向阴道，结果使粪块在前突的隐窝内积存，从而出现便痛、便秘、排便困难等症状，严重者需用手协助排便，称为RC。因此治疗RC应以疏通直肠排出通道为主，解决肛管狭窄、内括约肌失迟缓等问题，减轻前突，达到恢复正常排便目的[2]。直肠前突的治疗方法很多，可通过功能锻炼、增加膳食纤维等缓解症状，但重度直肠前突最可靠的方法仍是通过手术纠正解剖异常和缓解症状[3]，直肠前突的手术有经肛门、阴道及经会阴入路等多种术式，我院采用改良闭式修补术加硬化注射术的方法治疗重度RC，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般临床资料：选取我院自2008年1月-2010年12月期间收治的重度RC的女性患者78例，年龄68岁-69岁，平均年龄53.6岁；病程为3-16年，平均5.8年；排便间隔时间平均为2-5天。其中：单纯直肠前突2例；合并内外痔24例；合并乙状结肠冗长、内外痔者9例；合并直肠慢运输、内外痔者10例；合并直肠内脱垂者33例。所有病例经保守治疗均无效，均有排便困难、便不尽感；均在排便的同时需用手挤压肛门周围以助排便及使用润肠通便药或导泻药物帮助排便史。
1.2诊断依据：（1）直肠指诊时可扪及直肠前壁薄弱区突向阴道处呈囊袋状，同时具有典型的临床症状。（2）其前突的深度为三度：重度31mm以上，中度16―30mm，轻度6―15mm。（3）球囊逼出实验：排出实验≥5分钟。（4）纱布卷填塞阴道试验：纱布卷填塞阴道后直肠前突消失、粪便排出畅通。
1.3手术方法：术前1日给以全流食，术前1日晚口服10％甘露醇500ml，术日晨温盐水500ml洗肠1次；骶管麻醉，取截石位；（1）粘膜切除：常规碘伏消毒后行四指扩肛，视前突面积大小，在肛门镜暴露下，充分提起直肠前壁粘膜用电钳纵行钳夹，左手食指(重新消毒戴无菌指套)在阴道内确定未伤及阴道后壁情况下，电凝止血直至所钳夹的组织充分变性坏死并切除多余黏膜，送病理检查，操作时注意保护好正常组织防止灼伤；合并黏膜内脱垂的，可于3、7点分别纵行钳夹切除脱垂的黏膜。手术时以能钳夹提起为度，切除黏膜不宜过宽、过深，避免伤及阴道后壁从而导致直肠阴道瘘的发生。（2）注射方法：用10mL注射器配5号半针头吸取1：l消痔灵注射液（1％普鲁卡因注射：消痔灵注射液），在切除的直肠黏膜基底部黏膜下层的左、右、下3点分别柱状注射3mL配好的药液，以10mL注射器配7号针头在阴道肛门会阴体之间约3cm深处，回吸无鲜血后注射lOmL硬化剂，充分按摩吸收，查无明显出血点后，用凡士林纱条填塞伤口，敷料外盖。术后常规抗炎、换药、补液治疗，加强提肛锻炼，口服润肠通便药物，3d内给以全流食。
2结果：78例患者全部治愈，治愈率100%；术后6―13d肛门指诊结痂脱落后出院，平均住院13.9d；2例术后8天并发出血，脱痂不当导致创面出血，经缝扎后止血；随诊1-3年，1例复发，复发率1.28％，效果满意。
3讨论
3.1直肠前突为出口梗阻综合症之一，女性由于骨盆出口大，会阴体窄小，三角区的肌肉筋膜不够坚强，直肠前壁只有较薄弱的阴道隔支持等生理解剖特点，因此容易患RC，另外阴道分娩所致的直肠阴道隔的撕裂和分离也是RC发病的主要病因，当存在直肠阴道隔结构松驰、扩张，直肠阴道隔发育缺陷，耻骨直肠肌肥厚等一种或多种因素存在情况下，导致直肠前壁向阴道方向凸出，发展成囊袋状，排便压力由肛管转向阴道，粪块进入囊袋难以排出，出现排便困难。
3.2电凝切除直肠黏膜使组织发生无菌性炎症，基底纤维瘢痕化，从而使直肠肌层与直肠粘膜紧密粘连，牢固地附着于直肠肌壁层，加强了直肠前壁的力量。消痔灵注射液的主要成分是明矾和五倍子。五倍子中的鞣酸能使蛋白凝固，并对组织有较强的收敛作用；明矾中的硫酸铝钾，能对局部组织产生较强的致炎作用；用1：1消痔灵注射液在直肠黏膜基底部及会阴体做柱状注射，可使直肠阴道膈及其周围支撑组织互相粘连、纤维化，形成疤痕区，从而消灭薄弱区域，重建直肠阴道壁，消除直肠下端的囊袋状结构，恢复正常解剖结构及排便功能。本组78例患者均采用经肛门闭式电凝直肠黏膜切除加切除直肠黏膜基底部及会阴体注射硬化剂的手术方法，总有效率100%，疗效显著。
3.3手术时以能钳夹提起为度，切除黏膜不宜过宽、过深，电凝前一定要确认未伤及阴道黏膜再行切除，以免形成直肠阴道瘘。本组78例患者无一例直肠阴道瘘发生，有2例术后8天发生大出血，原因为脱痂不当导致创面出血，经缝扎后止血。术中仔细操作，有效止血，术后注意观察患者的排便情况，可及时发现出血现象，同时应用黏膜保护剂、调整饮食，保证大便润畅，适量床边活动，不反复用力排便等均可有效避免术后大出血等并发症的发生。
总之，经肛门闭式电凝直肠黏膜切除加切除直肠黏膜基底部及会阴体注射硬化剂治疗重度RC的手术方法，治愈率高，复发率低，效果显著，值得临床推广。
参考文献
[1] 胡伯虎．大肠肛门治疗学［Ｍ］.北京：科学技术文献出版社，2001：6
[2] 杨忠，李恒爽，徐阿曼．结肠慢传输型合并出口梗阻型便秘的诊断及手术治疗[J]．安徽医科大学学报，2007；42(5)：582-3．
[3] 陈朝文．直肠前突的诊断和手术方法评价[J]．中国临床医生杂志， 2007， 35（3）：16-18
