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赖米林， 赖凤飞， 罗伟， 别凤杰， 刘晓雁
广州中医药大学第二附属医院乳腺科，广东 广州 510120
【关键字】补土理论；
乳腺癌；
林毅
中医药在乳腺癌的治疗中有着独特的作用，临床实践及研究提示中医药可以改善患者临床症状、降低患者脏器毒性，提高患者生活质量[1]。国医大师林毅教授在临床上擅用补土理论，主张分期辨证论治乳腺癌，并提出“治乳独取中焦”的思想，在临证上积累了丰富的经验，取得了良好的疗效。
补土理论学术思想源远流长，追溯古籍，其萌芽于古代哲学，起源于《黄帝内经》。后经张仲景、李东垣等诸多医家丰富其内涵，融入了众多医家的学术思想。但古代哲学仍有着深远影响，其认为八卦中坤卦代表土象，《周易》[2]曰：“地势坤，君子以厚德载物” ，这种对“中土”的朴素认识影响了后世医家的医理医论，论土多言“脾（胃）具坤土之德”，补土多从脾胃论治。
国医大师林毅教授认为乳腺疾病的发病与脾胃密切相关[3]，其发病模式以“脾胃虚弱-湿困脾胃-湿浊中阻-湿热蕴胃”为主，脾虚湿邪内生，湿易困脾，加重其损伤，使湿邪更盛，阻于中焦，升降之枢纽被阻，诸郁丛生，脾伤益甚，恶性循环，随着脾胃损伤程度的不断加重，内环境日益失衡，痰瘀搏结渐深，乳腺病也逐渐从良性疾病向恶性疾病发展。无论何种原因，或由脾胃先病累及他脏，或他脏病而后伤脾胃者。此外，诸多医家认为乳腺癌病机多由痰浊、瘀血、热毒结聚、正气亏虚所致。其中，肝郁痰凝为标，正气亏虚为本，即乳腺癌发病的根本在于正气亏虚不足，正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。而中医学亦认为乳房与脏腑、经络、气血等的生理功能密切相关，与脾胃关系尤甚，《脾胃论》[4]曰：“人以脾胃中元气为本”，故“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。中土脾胃居人体中焦，上连心肺，下及肝肾，肝的升发，肺的宣降，肾的蒸化、摄纳，心火下降，肾水上升等，无不依赖脾胃[5]。《素问·玉机真藏论》[6]言：“脾脉者，土也，孤脏以灌四傍者也”，以“孤脏”突出脾在五脏中的重要性及其统领诸脏的地位。《素问·太阴阳明论》云：“土者，生万物而法天地”，也强调了脾脏中土可衍生运化万物。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”，进一步体现了脾脏中土运化在人体津液输布中的枢纽地位。《灵枢·营卫生会论》[7]提到：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”，即气血生于中焦，由脾胃运化水谷精微而来，脾统血，脾将营血通过经络布散到包括乳房在内的全身各处。
诸多学术思想均表明脾胃位居中州，是后天之本，为气血津液生化之源，是气机升降之枢纽。“内伤脾胃，百病由生”[4]，乳房通过十二经脉和奇经八脉的纵横联系，结合脾胃、肝、胆、肺、肾、心包、冲任，使经络与内在脏腑形成一个有机的体系。脾胃居于中焦，为气机升降之轴，若脾胃升降功能失司，则清浊互结，痰瘀内生，日久化生癌毒。
中医药治疗乳腺癌，有“扶正祛邪、减毒增效”的作用，可以提高患者生活质量、延长生存期。
《外科正宗·乳痈乳岩治法》[8]记载：乳岩先因肝脾损伤，早期“结肿坚硬微痛者，宜疏肝行气”，方用清肝解郁汤；
后期“气血两虚”，当补益气血为主，佐以疏肝解郁；
“破后惟流污水，养血清肝”，方用益气养荣汤。这是根据乳腺癌不同病程阶段采用不同治疗方法的理论雏形。林毅教授认为乳腺疾病的发病与脾胃密切相关，调治脾胃的理念应贯穿乳腺癌的治疗始终，并提出分期辨治乳腺癌[3，9-10]，针对早期乳腺癌，围绕手术期、化疗期、放疗期及巩固期的不同表现辨证施治；
针对晚期乳腺癌，在强调养气血的同时，常从痰瘀论治。
2.1 早期乳腺癌分期辨治，“治乳需治湿与痰，顺气调脾肾”
2.1.1 围手术期
患者罹患乳癌，易出现恐惧、抑郁等情绪，《冯氏锦囊秘录》[11]记载“妇人有忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆，气血亏损，筋失营养，郁滞与痰结成隐核，……积之渐大，数年而发，内溃深烂，名曰乳岩”，强调了乳腺癌患者多有情志不畅表现，而情志与各脏腑形体活动均有关联，最关系肝脾。张介宾曰：“脾胃之伤于情志者，较之饮食寒暑为更多也”[12]，《推求师意·郁病》[13]云：“脾胃居中，心肺在上，肾肝在下，凡六淫、七情、劳役妄动，一有不平，则中气不得其和而先郁”。情志不畅，肝失条达，郁久而气血瘀滞；
肝气郁结，致气机郁阻，脾伤运化失常，痰浊内生，痰凝瘀滞；
肝脾两伤，则经络阻塞，痰瘀互结于乳，聚结成癌，故乳腺癌早期治当疏肝理气散结。《难经·第七十七难》云：[14]“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》[15]曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故在此段调治中焦脾胃需贯彻始终，强调治湿与痰，顺气调脾肾。
术前中医药治疗在于改善患者的全身症状，为手术创造更好的身体条件，林教授此期治疗以疏肝理气、健脾化痰散结为主，同时顾护脾胃以化气生血。术前辨证可分为肝郁痰凝证、痰瘀互结证、冲任失调证3 型。肝郁痰凝证主要证候特点：随月经周期变化的乳房胀痛，精神抑郁或性情急躁，胸闷胁胀，或喜太息，舌淡，苔薄白，脉弦。国医大师张学文教授[16]认为乳腺癌初期多以邪实为主，肝郁、痰浊、热毒、瘀毒内蕴，导致气机运行不畅，痰气交结发生本病。此时患者肝郁气滞痰凝，均为实邪，李东垣言：“有余者泻之，不足者补之”[17]。实则泻之，虚则补之，治以疏肝理气，化痰散结，疏泄肝经郁气，健脾运化痰浊，“实脾顺气治肝”，恢复中焦气机运化枢纽，方药可选逍遥蒌贝散加减。痰瘀互结证主要证候特点：乳房肿块坚硬，乳房刺痛、痛处固定，舌质紫暗或有瘀斑，或可见舌底脉络增粗，苔腻，脉涩或弦。脾主升清，胃主降浊，脾升胃降，浊降清升，而此时患者脾胃升降功能失司，清浊互结，痰瘀内生，痰瘀搏结，血瘀痰浊阻络，日久化生癌毒，故当恢复脾胃气机升降之功能，加以顺气活血，使气血平和。治以活血化瘀、化痰散结，方药可选血府逐瘀汤合逍遥蒌贝散加减。冲任失调证主要证候特点：乳房疼痛无定时，月经失调，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中……其支者，从肺出络心，注胸中。”冲任二脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中，冲脉夹脐上行，至胸中而散。《圣济总录》[18]云：“妇人以冲任为本，若失于调理，冲任不和，或风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”。均体现了冲任及肾经关乎乳房生理病理。而任主胞胎，胞脉系于肾，冲脉又与肾脉相并而行，肾为先天之本，先天不足当补以后天，中焦脾胃乃后天之本。治以滋补肝肾，调摄冲任，注意调脾肾，顾护脾胃，方药可选二仙汤加味，或六味地黄丸合二至丸加味。
术后阶段，因手术、麻醉可伤及患者脾胃及气血，常表现为脾胃不和及气血不足之证。林毅教授认为此阶段治疗主要是缓解损伤，提高生活质量，促进快速康复，强调顾护脾胃、益气养血。临床分型主要有脾胃不和、气血两虚、气阴两虚3 型。脾胃不和证主要证候特点为：痞满纳呆，食后腹胀或腹痛，恶心欲呕或呕吐，舌胖大、边有齿痕，或舌质淡、苔腻，脉细弱。中焦脾胃职司运纳，手术创伤及禁食，致脾胃受损，运化功能障碍，故见食欲下降，治以健脾和胃、降逆止呕，方药可选香砂六君子汤加减。气血两虚证主要证候特点：神疲懒言，声低气短，活动后上述诸症加重，面白无华或萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱无力。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，其中“受气取汁”强调了脾的运化之功，“变化而赤”强调了脾的升清和肾的温煦之功。《景岳全书》曰：“血者，水谷之精也，源源而来，而实生化于脾”，气血生于中焦，由脾胃运化水谷精微而来，脾统血，脾将营血通过经络布散到包括乳房在内的全身各处。手术刀刃之伤，伐血耗气，治以补气养血、健运脾胃，方药可选归脾汤或当归补血汤加减。气阴两虚证主要证候特点：神疲懒言，口燥咽干，舌红少津，少苔。中焦脾胃持中央以运四旁，五脏六腑皆离不开脾土滋养灌溉，乳腺癌手术耗伤阴血，导致气血不足以滋养机体。《素问·玉机真藏论》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也”。张景岳曰：“人之始生，本乎精血之源；
人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以立形体之基；
非水谷，无以成形体之壮”。故此时当治以益气养阴，并加健运脾胃之品，方药选生脉散合增液汤加减。
2.1.2 围化疗期
化疗药物多寒凉，耗伤气血，在脏先伤及脾，后伤及肾，临床常表现为恶心呕吐、纳呆、疲倦乏力等症。林毅教授认为此阶段中医药治疗主要目的是缓解化疗的毒副作用，改善患者症状，提高患者对化疗的耐受性，为患者完成足量足程化疗保驾护航，起到“减毒增效”的作用，治疗以调和脾胃、补益气血为主。该期主要分为脾胃不和、气血两虚、气阴两虚、肝肾亏虚及脾肾两虚5型。其中脾胃不和证、气血两虚证、气阴两虚证参照围手术期理论辨析及治疗。肝肾亏虚证主要证候特点：头晕目眩，耳鸣，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热，可见脱发，舌红，苔少，脉细而数。治以滋补肝肾、生精养髓，方药可选六味地黄丸合龟鹿二仙丹加减。脾肾两虚证主要证候特点：食欲不振或食后腹胀，面色㿠白，气短乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。治以健脾补肾，方药可选六味地黄丸合四君子汤加减。在肝肾亏虚证及脾肾两虚证中，肝主疏泄，脾主运化，脾土的运化功能有赖于肝气的疏泄。而太阴湿土，得阳始运，脾胃赖肾命门之火的温养。火为土之母，虚则补其母，温肾阳而中州大振，此乃培补少火，补火生土，故需温肾化气以健胃之升运[19]。因此，治疗过程中尤需注意顺气调脾肾。陈健等[20]研究也发现补肾健脾中药方能够降低化疗毒副作用，提高化疗疗效，降低临床上常见风险。
2.1.3 围放疗期
放疗类似于中医“火毒”或“大热”。乳腺癌患者术后多脾胃虚弱，常可致阴虚内热，加之放疗伤阴耗气，在早期多首损脾阴，后再损及肺、肾。脾为至阴之脏，为胃行其津液而化生阴血，叶天士创养胃阴之法，强调“养胃阴以济阴阳”，即可养脾胃之阴以济五脏六腑之阴阳。林毅教授综合各家所长，认为本期重在养阴，养脾阴肺阴，采用“培土以生金”，以减少放疗的副作用，提高患者生活质量。临床主要分为气血两虚、气阴两虚、阴津亏虚及阴虚火毒4型。其中气血两虚证、气阴两虚证参照围手术期治疗。阴津亏虚证主要证候特点：放射灶皮肤干燥、瘙痒、脱皮毛，口干舌燥喜饮，舌质红，无苔或少苔，脉细数。治以养阴生津，方药可选百合固金汤合四君子汤加减。阴虚火毒证主要证候特点：放射灶皮肤潮红、皲裂或溃疡、疼痛，口干舌燥喜饮，舌质红，无苔或少苔，脉细数。治以清热解毒、养阴生津，方药可选银花甘草汤合犀角地黄汤。《石室秘录》[21]曰：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金”，故在滋阴清热药物中加用四君子汤等，有助于脾阳健复，阳生阴长，相互为用。
2.1.4 巩固期
此期患者多经历手术、化疗、放疗、靶向治疗等，或处于内分泌治疗期间，患者正邪皆有损耗。林毅教授认为此阶段治疗以提高患者生活质量、预防复发转移为主，治疗以扶正为主，祛邪为辅，辨证论治，致力于调整患者机体阴阳、气血、脏腑功能。主要分为气血两虚、气阴两虚、脾肾亏虚、冲任失调、肝郁痰凝及有病无证6 型，其中气血两虚证、气阴两虚证、脾肾亏虚证、冲任失调证、肝郁痰凝证参照前几期治疗，有病无证型患者可参照脾肾亏虚治疗。总体而言，乳腺癌临床各期病机证候各有不同，治则治法有所差异，但均注重肝、脾、肾的治疗，重视中焦脾土功能的顾护，疏肝、健脾、补肾蕴含其中。卢雯平亦提出对年轻女性乳腺癌患者治疗关键在肾，兼顾肝脾；
中年以调肝为主，兼顾脾肾；
老年则在绝经期后，治疗关键在脾，兼顾肝肾；
即肝脾治疗始终贯彻其中，并提出古方最为常用的是入肝脾经的当归、白术、茯苓、大枣、生姜等健脾补血中药[22-23]。
2.2 局部晚期乳腺癌，“健运中焦脾胃，攻补兼施”
对于局部晚期乳腺癌，需进行新辅助化疗，应根据围化疗期的辨证治疗，待肿瘤降期后再行手术，其新辅助化疗前常表现为正虚毒炽证，其主要证候特点：乳房肿块迅速增大，乳房局部皮肤发热或间有红肿，乳房肿块破溃呈翻花样或创面恶臭溃口难收。舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力或脉细数。《外科医案汇编》[24]曰：“正气虚则成岩”，此期患者患病日久，脾胃气血均耗损较大，治疗并非一蹴而就，首先需提升人体正气，而正气又依靠脾胃化生。《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。《景岳全书·杂证谟·论脾胃》曰：“凡欲察病者，必须先察胃气。凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑”。因此，在临证时需时刻谨记患者本虚标实特点，坚持“治病求本、扶正祛邪、攻补兼施”原则；
“得胃气则生”，强调健运中焦脾胃之功，并随证加减。治以滋阴补肾，佐以清热解毒；
或健脾补肾，佐以清热解毒，方药可选六味地黄丸合五味消毒饮，或六味地黄丸合四君子汤、五味消毒饮加减。
2.3 转移性乳腺癌，“顾护后天，扶正祛邪”
转移性乳腺癌中医治疗的主要目标是减轻患者症状，提高生活质量，延长生存期。林毅教授认为正气亏虚是癌毒流窜的先决条件[25]，癌毒多隐匿、多变、损正、难消[26]。《医宗必读·积聚》[27]曰：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。均说明正虚既是癌毒内伏的条件，又是癌毒发病的基础。正气亏虚责之脾肾，尤以脾胃气血为要，脾胃中气不运，痰浊瘀血内生，聚集成核。此时，痰瘀内阻既是乳腺癌复发转移的病因，也是转移扩散的病理产物。因此，在转移性乳腺癌治疗中，林毅教授[25]强调养气血，并从痰瘀论治，注重健运脾胃，恢复中焦运化功能，视其虚实调整，虚者健脾补虚，实者豁痰祛瘀，佐以健脾。谢宛君[28]基于中医传承辅助系统（V2.5），采用描述性统计、改进的互信息法及复杂系统熵聚类等数据挖掘方法，对2013 年1 月～2017 年12 月林毅教授门诊诊治的转移性乳腺癌有效病例，进行高频药物、药性、药物归经及不同转移部位的关键症状和关键药物、不同证型核心证候群和药-证分析，发现药物使用频次前10 依次是白术、茯苓、山药、薏苡仁、山楂、麦芽、鸡内金、白花蛇舌草、党参、黄芪；
药物归经前2 位分别为脾、胃，体现了林毅教授治疗乳腺癌“攻补兼施，平衡调治；
调理脾胃，顾护后天，贯穿始终”的特点。
补土理论在中医领域占有重要的学术地位，乳房也与脾胃息息相关，乳房疾病或由脾胃先病累及他脏，或他脏病而后伤脾胃者，均不可忽视脾胃在乳腺相关疾病诊治中的重要作用。林毅教授主张分期辨治乳腺癌，提出“治乳独取中焦”的学术思想，或健运脾胃，或疏肝理气，或补益脾肾，或调摄冲任，或补益气血，或清热解毒等诸多法则，其目的均在于恢复中焦脾土功能，使后天得养，先天得充，阴平阳秘，正气存内，邪不可干。
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