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杨晖，王世红，樊民
(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 心内科，上海 2000437)
大气一词首见于《黄帝内经》[1]，在不同的篇章有不同的解释，有宇宙清气、风寒暑湿燥火六气、营卫化生之气、疫疠之气、自身运转之气的不同。《金匮要略》中认为，大气能够运行周身，可以行阴阳，和气血，使周身气机得以运转，“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”[2]。朱丹溪的医学理论秉承“天地之理”的认识和研究方法，提出大气理论在人体正常生理活动中的重要作用。《格致余论》中，认为“是气也，即天之谓也。自其无极者观之?故曰大气”，他认为天气能正常运转，地不下沉，皆依赖于大气至清、至刚、至健的特性[3]。他将这一特点映射到人体，认为人体皮毛卫外、骨肉脏腑、血流不息，皆依赖大气的作用，首先提出肺气即大气，但并未运用到具体的治疗。后世孙一奎认为[4]“人与天地，生生不息者，皆一气之流行尔。是气也，具于身中，名曰宗气，又曰大气”是与营卫之气不同的气，能够“贯心脉，而行呼吸”。喻昌则认为大气是不同于膻中之气、宗气、肺气的胸中之气，有“清虚空洞”的特点，“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间”，大气是胸中阳气“乃生死第一大关”[5]。治疗上以开通胸阳为主。张锡纯在以上理论基础上，认为大气“为诸气之纲领”能够撑持全身，贯心脉、司呼吸，振作精神，并自创升陷汤及类方，进一步完善了大气理论及治疗。大气不同于营卫之气，亦与宗气不同，是居于胸中的阳气，能够统摄气血运行，维持正常的精神活动。
大气居于上焦，统摄全身气机运转，人体正常生理活动、情志思考，四肢百骸运动皆依赖于大气正常运转，大气和则诸脏皆安，大气乱则百病丛生，“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣”。大气的病变主要为“虚、陷、逆、滞、散”。
1.1 大气虚损是胸痹的发端
大气以元气为根本，水谷之气为养料，寄于胸中之地。若元气不足，或脾胃虚衰，大气无以滋养，出现大气虚损，此为疾病肇始，以乏力，胸闷，为主，病情相对较轻，其司呼吸、贯心脉、主持全身精神意志的作用被影响。出现喘促，呼吸不畅，胸闷、心绞痛，神昏健忘等一系列症状。大气不能调摄全身气机，气化功能不畅，水液代谢也收到影响，出现水肿，痰喘等症状。因此，气化功能与津液的布散是心功能不全、冠心病患者理气健脾利水的先机。
1.2 大气下陷是胸痹痰湿瘀阻的肇始
因禀赋不足、劳逸失常、误治等一系列因素造成大气极虚而陷，大气下陷，呼吸之外气和内气不能相互续接，不能包举肺外，无法统摄全身气机，呼吸之气和脏腑浊气不能相互交换，壅塞喉间，甚则出现喘促不宁，大汗淋漓，呼吸顿停，努力呼吸似喘者[6]，心悸怔忡、神昏健忘，胸中满闷，与现代医学所谓心衰急性发作类似。大气为诸气之纲领，大气下陷，脏腑失去升举作用，津不上承则口咽干燥，血行失常而出现崩漏、经量过多。大气贯心脉以行气血[7]，大气虚极下陷，无力助心以行血推动血脉运行，血行迟缓，瘀血内生，痹阻心脉从而出现胸闷、心悸舌暗紫等瘀血表现。甚至出现脉道阻滞，气化推动无权，血脉痹阻而成死“症”。大气本居上焦，下陷影响肺气宣肃，肺失治节，水液输布排泄受阻，停聚成痰，进一步影响气机。痰湿瘀阻，气血运行不畅，发为胸痹。
1.3 大气厥逆与胸痹的调适气机失制
大气运化失常，气机逆乱，厥逆于上，搏结于胸中，不能助心以行血，不能助肺以宣肃，尤怡在《金匮心典》认为“胸痹不得卧，是肺气上而不下也”[8]，大气厥乱于上故见心悸、怔忡。《金匮要略·奔豚》少腹寒水上逆，直达心下，阴寒之气痹阻大气，见胸痹气急。大气不归本经巡行，统摄失司，壅闭关窍，遂见猝然昏倒，不省人事。如临床的Brugada综合征，心电图结果多以V1-V3导联ST段抬高、V1-V3导联ST段多变为表现；
病人心脏结构无明显异常；
容易发生多形室速或室颤；
多见于青少年剧烈运动时。中医认为此为气机厥逆，壅塞于上，大气不能主持精神意志，从而导致晕厥反复发作、或见突然昏迷甚而猝死。
1.4 大气虚滞失常与胸痹
“痹者闭也，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”[9]大气本为“胸中之阳，法日之驭，离照当空，消阴除霾，而布于上”，现在被有形之邪阻碍经络气机“地气一上，则窒塞有加”，大气不能正常运转，心血无以统摄推动，瘀滞脉络，不通则痛，发为胸痹。寒邪直中，阻遏脏气，“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”[1]，血得温则行，得寒则凝，寒凝血瘀，淤血停滞脉道，发为脉痹。心主脉，和气血，脉痹失治，内传于心而成心痹。“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，噎干善噫，厥气上则恐。”气虚无力助心以行血，血属阴为静，血行需气化推动，气虚无力行血，轻则血行迟缓，濡润不能，重则出现气滞血瘀，血滞留脉中，血脉不通，瘀滞脉络，不通则痛。
1.5 大气离散与胸痹的预后
《黄帝内经》中称气化为“化始，成形，布散”气散而有形。胸痹重症，大气耗散，阴阳离决，气散无以充养，气机运化随大气离散而消亡，“阴阳俱竭,血气皆尽,五脏空虚,筋骨髓枯,老者绝灭,壮者不复矣”，将死之时，出现亡阴亡阳，终成死“症”。
1.6 疫疠之气与胸痹防御功能的权重
大气一方面成为胸痹的致病诱因，大气异常又是胸痹的主要病机。《黄帝内经》中记载“大气入于脏腑者，不病而卒死”“十二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣”，认为大气是一种疫疠之气。病毒性心肌炎与大气的时疫性有关，温热论提到“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，外感疫疠邪毒，循经上犯心肺，疫疠之气乘大气之道，大气无法统摄全身气机。同时温热疫气损伤正气，《素问·阴阳应象大论》“壮火食气”，热邪耗气伤阴，甚至阴阳两伤。《张伯臾医案》提到：“温邪时毒，伤人阴血津液为其常，阳气损耗为其变。”[10]表现为心气虚、心阴虚或心阳虚，出现胸闷胸痛，心悸、脉结代，少数呈频繁发作，导致心力衰竭、心源性休克或猝死。
大气有疾“虚、陷、逆、滞、散”病变，则随证治之，虚则补之、陷则提之、逆则降之，滞则通之、散则敛之。
2.1 虚则补之
大气虽秉少火发生，也需要后天水谷之气的培养，脾胃中焦气化不足，大气无以充养。在调补脾胃治疗大气虚衰时，应时刻注意脾胃为后天之本，气血生化之源，并居于中焦，斡旋上下气机，重视培补中焦。以补益中州为基本方义佐以升提之品，再根据其他兼症随症加减。脾胃为后天之本，后天诸气的充养皆仰赖脾胃运化正常，故而一切气虚以健脾为要，治疗时以建中汤、四君子汤、参苓白术散为基本方。胃纳不馨，脾失健运，可加神曲、山楂等醒脾助运；
若脾虚便溏，在重视健脾的基础上重视收涩药物，如赤石脂、石榴皮等涩肠止泻，防治久泄伤气；
若脾虚日久，水饮难以运化，聚而成湿，则应加半夏、苍术等药健脾燥湿。
2.2 陷则升之
张锡纯创立大气下陷之说[11]，认为下陷之因有三：第一，虚极下陷；
第二，因实致陷，正气与“邪气竞争，则有痛症”；
第三，郁而致陷。大气郁滞，气机失调。临床上多见大气“虚极下陷”，因禀赋不足、劳逸失常、误治等一系列因素造成大气极虚而陷，肺外无大气包举，呼吸之气和脏腑浊气不能相互交换，从而出现呼吸短气、心悸怔忡、大汗淋漓、神昏健忘等一系列症状，以升陷汤为主方，升陷汤方义类似于李东垣补中益气汤。重用黄芪为君，黄芪既能补气又能升气，柴胡为少阳引经药，升麻为阳明经引经药，引气上行，桔梗载诸药上行，引药直达胸中，黄芪性甘温，以苦寒的知母来制约其热性。然而大气下陷病机和中气下陷病机并不等同，中气久虚可导致大气无所滋养而下陷，但大气下陷时中气并不一定下陷。中气并大气下陷时，可遵循补中益气汤方义，于升陷汤中加白术补脾益气。若单纯见大气下陷，中气不陷时，不宜使用白术，防止黄芪白术共用，气机胀满横逆中焦，反而难以上提大气。大气下陷与心功能不全正相关，升阳举陷为生死之着。心衰虚陷为病之本，应升阳理气，健脾利水，升陷汤方中黄芪增加心肌收缩力，增强心输出量，降低B型利钠肽(BNP)。
大气虚陷导致的临床症状，少见单纯的虚证，多为虚实夹杂。大气下陷为本虚，血瘀痰凝为标实，在治疗时应辨证精准，注意兼症，血淤重时加用桃仁、红花、蒲黄等药物活血通络，痰浊重时加用瓜蒌、薤白、半夏化痰泄浊。
2.3 逆则降之
气机厥逆，上犯胸阳，各自为政，阴阳气不相顺接，“清者为阴，浊者为阳，清浊相干，则阴阳气乱也”[1]，治以平冲降逆，以桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、奔豚汤等为基本方，桂枝平冲降逆，使上逆之气归于常道，可再加厚朴降气。
2.4 滞则通之温之
无论是外感寒邪，还是上焦阳虚，阴寒之气上逆阻塞脉络，重在“通阳”二字。虚则补而通之，实则泄而通之。上焦阳虚为主时，治疗时注意“通其上焦不足之阳”，以瓜蒌薤白汤方族为基础，开通胸阳使大气运转，再加桂枝、厚朴、半夏、杏仁等药宣上焦之痹。治疗时摒弃清凉苦寒之品“盖以阳通阳，阴分之药不与”。以实邪为主，寒气、水饮之邪等上逆，壅塞大气，运转不畅而导致胸痹，治疗时应重视驱邪通阳。《金匮要略》中提到“气分心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所做”是水饮寒邪久居胸中不散，遮蔽大气不能透过，用桂枝汤去芍药加麻黄、附子，以桂枝、附子通胸中之阳气，“阳主开，阳盛则有开无塞”，达到“大气一转，其气乃散”的目的。寒邪痹阻，胸中阳气不得舒展。大气瘀滞也是冠心病的发病机制，气滞血行乏力，血行瘀滞，病久而化瘀。临床可见动脉斑块血栓形成，冠状动脉慢血流现象(CSFP)，急性冠脉综合征等。选用薏苡附子散，用薏苡仁舒其经脉，附子复其胸中阳气，“浊阴不留胸际，旷若太空，所谓化日长”。后世张伯庾亦宗此治法，认为治疗上宜温阳通阳，善用桂枝附子，尤其推崇附子，认为附子温阳通阳效果优于桂枝[10]。
2.5 散则敛之
气散成为胸痹之重症，气散则神无所养，阴阳离绝。此时治疗需敛散固脱，回阳救逆。以四逆汤加大量人参收敛离绝之气，必要时再加龙骨、牡蛎等收敛之品。
杨某某，女，62岁，2019-07-08初诊。主诉：胸闷心悸怔忡5 a，加重3个月。患者反复XXX医院住院3次，诊疗时间6月余。西医诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，房颤，心功能不全IV级”。刻下症：胸闷，面目不华虚浮，喘促，失眠，神疲乏力，神情萎顿，胃纳不馨，双下肢肿胀，舌暗淡，苔根腻，脉沉寸弱。BNP:2 704 pg/mL。超声心动图提示：左室舒张末期内径61 mm，左室射血分数34%，肺动脉干24 mm，心包少量积液。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，房颤，心功能不全IV级。中医诊断：胸痹心痛；
辨证：大气虚陷，水饮内停；
治法：举气升陷，利水平喘。处方：升陷汤合补肺汤加减治疗。方药组成：蜜炙黄芪15 g，柴胡6 g，升麻6 g，知母6 g，桔梗 6 g，冬瓜皮15 g，杜仲9 g，葶苈子9 g，苏子9 g，茯苓15 g，蒲公英15 g，酸枣仁9 g，炒稻芽15 g，炙甘草6 g，玉米须15 g，合欢皮9 g，薤白9 g，豆豉9 g，莲子心3 g。水煎，去渣混合200 mL，分2次服，200 mL/次，2次/d。共服14剂。
2019-07-22二诊：患者胸闷喘促略减，胃纳尚可，浮肿略消退，舌暗淡，苔薄腻白。予上方加赤小豆9 g。14剂。煎服法同前。
2019-08-05三诊：患者2 d前感风寒后出现胸闷气促加剧，眼睑下肢浮肿又现，咳嗽痰多色白，畏寒乏力疲软，舌淡胖，苔薄脉细寸弱。辨证为：大气虚陷，阳虚水停，治以升提大气，温阳利水，二诊方加四逆汤，方药组成：熟附片6 g，白芥子6 g，猪苓6 g，浙贝母9 g，紫苑9 g，炙半夏3 g，陈皮9 g，干姜6 g。共14剂。煎服法同前。
后门诊长期随访治疗1 a，以上方基本方酌情加减。煎服法同前。
2021-03-06再次随访复诊：患者平素无胸闷，活动时轻度胸闷气急，无浮肿，舌红苔薄白，脉细。BNP1 080 pg/mL,超声心动图示：左室舒张末期内径59 mm，左室射血分数38%，肺动脉干22 mm。患者病情趋于平稳，予前方加减续服，定期随访。
按：慢性心功能不全，是各种心脏疾病的最后结局，以心脏重塑、心肌损伤、心功能损害为特点，五年存活率50%[12]。中医认为与大气耗散，“神机化灭、气立孤危”所致，可分属于中医学“胸痹”“心悸” “喘症”“水肿”范畴。是大气虚陷为本，水饮痰瘀为标的本虚标实的症候群。心功能不全在上焦病变表现为气逆不降，张锡纯认为“肺之所以能呼吸者，时赖胸中大气”，此时需重视补益上焦，驱邪定喘降气，顾护卫气。以补肺汤为基本方义，其中葶苈子寓意降逆泻肺平喘成为心衰的首选药物。病之于心，心阳下陷，阳气布达蔽塞，水饮阴寒凝滞，聚而胸闷，用瓜蒌薤白白酒汤回阳升陷，顾护胸阳。
大气虚衰，中焦脾胃运化功能失常，脾气下陷，气血乏源，“脾主升清”脾胃气虚，脾失健运，气化无源，大气失去补益而下陷，此时重点在升阳举陷，升陷汤为主，黄芪、升麻、柴胡、知母、桔梗五药，陷则升之，黄芪为君，黄芪补中益气，现代药理研究显示，黄芪能够降低BNP的表达[13]。柴胡为少阳引经药，升麻为阳明经引经药，引气上行，桔梗载诸药上行，引药直达胸中，知母凉润清敛，黄芪性甘温，以苦寒的知母来制约其热性。五药共奏阴阳调和，培补大气之功。脾虚不运，水湿泛滥，见纳呆、腹胀、浮肿，以培土制水法为治病之牛耳。《伤寒论》猪苓汤治阴虚水热互结的饮症。该方用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，阿胶滋阴，滑石利水通淋。另外，玉米须、赤小豆、冬瓜皮有利水消肿之功，常常配伍使用。
心衰病程日久，本虚标实，本穷必及肾，肾失纳气，动则气喘；
下焦肾阳不足，不能温阳利水，水饮代谢失常，水停，上凌心肺，外溢肌肤，故见畏寒，遍身俱肿，小便不利。水饮内停，还需辨析阳虚水泛和阴虚水停。阳虚需要补气利水，温补肾阳，以真武汤温阳利水，重视附子干姜的使用，附子温阳通阳，和干姜同用温补肾阳纳气。若肾气不足，运化失常，下利清谷，完谷不化，加温肾益气之品，如许叔微二神圆[14]、严用和的四神丸[15]等，或附子、巴戟天、肉苁蓉、肉豆蔻等温热之药温肾补气。
以此案例分析，“补气定喘、降逆温肾、行气利水”是治疗法则。大气的气逆、气虚、气陷、气滞是胸痹中的心力衰竭辨证诊治的要点。大气虚陷是心衰的根本，在治疗时以升提大气为主，同时应时刻体察脾胃为后天之本，是气血生化之源之大义，时刻重视培补中焦，但也不忘滋养肾气。
此患者的治疗，大气论治贯穿始终，补气：补肺汤。提陷：升陷汤。降逆：葶苈大枣泻肺汤。通阳：回阳升陷汤。散敛：四逆汤。方子较多，未免驳杂，但心衰是痰湿胶结、气陷死症，诸方泛应曲当，平淡之药与剂量，却达到了卓著的疗效。
胸痹的整个病程中，大气“虚、陷、逆、滞、散”为胸痹的基本病机，能够影响周身气机运转，胸痹诸症，皆不离于上述五种病变。然而在临床中，病机可以相互影响，相互转变，有可能不止一种病变，需要辨证精准，合理选择，必要时组合治疗。大气统摄全身气机，主持人体正常的生理活动。“补、提、降、通、敛”成为胸痹治疗的主要原则。此外，大气还有疫疠之气的基本属性，在治疗中也不能忘透散邪气。分析完善大气相关理论，能进一步指导临床，更好的诊治胸痹之症。
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