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【摘要】 目的 控讨应用锁定钢板治疗肱骨近端粉碎形骨折的疗效。方法 回顾性总结了17例肱骨近端粉碎形骨折病例资料。按NEER分型，三部分骨折11例，四部分骨折6例，均行切开复位肱骨近端锁定钢板内固定，术后早期功能锻炼。结果 17例均经获随防，时间18~36个月，平均24个月。疗效评价标准参照Constant-Murley评定方法，优良率达88.2%。结论 对于肱骨近端粉碎形骨折，采用锁定钢板内固定，创伤小，内固定牢靠，术后早期开始功能锻炼，有利于关节功能恢复。�
【关键词】肱骨骨折，近端；骨折固定术，内；外科手术��
Locking plate osteosynthesis for comminuted fractures fo the proximal humerous
WEI Shi-jun,CHEN Zhuang-hong，XU Feng. Department of Orthopaedics Surgery,Wuhan General Hospital of PLA
Hubei Wuhan,430070,China
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【Abstract】 Objective To investigate the minimally invasive operative treatment for the irreducible proximal humerus Fracture and dislocation and how to elevate the effection of treatment. Methods 17cases of the comminuted proximal humerus Fracture. Base on NEER system. 11cases of the three-part lesion and 6 cases of the four-part lesion were reduced openly and fixed internally with Locking plate, Early rehabilitation was done. Results 17 cases were followed-up, at a mean fellow-up of 24months(18 to 36). According to Constant-Murley evaluation, Excellent and good rate was 88.2%. Conclusion Locking plate osteosynthesis for comminuted fractures of the proximal humerous of young patients has advantages of minimal trauma, reliable fixation and improving functional recoverey.�
【Key words】Humeral fractures, proximal;Fracture fixation, interal ; Surgery, operative
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肱骨近端粉碎形骨折指肱骨近端骨折（NEER 分型）中的三部分，四部分骨折，对于此种类型骨折以中老年患者多见，普遍有不同程度的骨质疏松，过去采用普通的T形钢板内固定因对骨折近端固定不够坚强，都需要术后辅以石膏外固定保护，因而关节功能恢复不够理想，而一期人工关节置换显然并不适合于所有患者，本院在2004-2006年采用切开复位锁定钢板内固定治疗17例肱骨近端粉碎形骨折，取得良好效果，现分析讨论如下。�
1 临床资料�
本组病例17例，其中男性12例，女性5例，年龄39~67岁，平均53.4岁；受伤原因：摔伤13例，交通事故伤4例。骨折类型按照NEER分型：三部分骨折11例，四部分骨折6例。手术时间：均于伤后5~7 d内手术。�
1．2 治疗方法 手术采用三角肌胸大肌间隙入路，一般以骨折处为中心作小切口显露，注意游离保护头静脉（将其牵向内外侧均可）。先用巾钳扣住大（小）结节骨折块牵回原位与肱骨头组合成整体后用克氏针临时固定以恢复肱骨近端的完整性，然后助手顺畸形方向持续牵引，术者应用推顶或撬拨等手法将骨折断端复位，应该注意复位困难多是因为肱二头肌长头肌腱卡在骨折断端之间造成，对于附着在骨折块上的软组织尽可能的少剥离，牵引上臂的同时前屈一般即可使肱骨近端骨折复位，在确认骨折处恢复解剖对位对线后行内固定（结节间沟是判断骨折解剖复位的重要标志），将锁定钢板均置于结节间沟外侧，钢板近端注意不可超过大结节顶端，钢板近端的锁定螺钉通过配套的专用带螺纹的导向器钻孔拧入，对于合并肩袖损伤的，采用不可吸收线修复并缝合固定于钢板近端的缝合孔。所有病例术后次日疼痛缓解后即可开始患肢肌肉等长舒缩锻炼，三角巾悬吊保护2周后即逐步开始早期肩关节功能锻炼。�
2 治疗结果�
17例均获随访，随访时间18~36个月，平均24个月。疗效评价标准参照Constant-Murley绝对值评分方法[1~2]：总分100分，其中疼痛15分，日常生活能力20分，活动范围40分，三角肌力量25分。术后总评分大于90分为优，80~89分为良，70~79分为一般，低于70分为差。所在病例术后复查X光片均获得满意复位，本组病例中优10例，良5例，可2例，差0例，总优良率达88.2%。本组病例未发现肱骨头完全性坏死者。�
3 讨论�
肱骨近端粉碎形骨折是一种严重的创伤，骨折造成肱骨头血供明显受损，而且多同时伴有肩袖及关节囊损伤，治疗上难度较大，保守治疗关节功能恢复差。作者认为对于肱骨近端粉碎形骨折的治疗，尽早恢复患肢功能是根本。AO/ASIF根据肱骨近端解剖力学特点研制的肱骨近端锁定钢板能够提供更合理的内固定及减少术中软组织的剥离，术后可以获得良好的功能恢复，这一点已经得到了临床证实[3]。�
对于肱骨近端粉碎形骨折，术中对于局部血运的保护尤为重要，只有尽可能少的破坏骨折端及肱骨头的血供才能获得较好的疗效，由于肱骨近端的解剖学特点，骨折后来自旋肱前动脉分支的血供已经遭到破坏，而来自旋肱后动脉的后内侧分支常常是肱骨头免于缺血坏死的关键[4]，因此术中切不可剥离后内侧的软组织。需要注意的是肱二头肌长头肌腱往往是阻碍骨折复位的一个重要因素，它常常卡在骨折断端之间。大（小）结节附着的软组织对于术后肱骨头血运的重建至关重要，因此复位时切忌剥离，应使用巾钳将其拉回原位以克氏针临时固定将肱骨近端变为一个整体以便于进一步处理。�
肱骨近端锁定钢板的解剖形设计同传统的钢板相比明显减少了术野软组织剥离，远端的楔形设计可以方便钢板沿骨面向下插入。传统内固定钢板是通过螺钉将接骨板紧压在骨表面来获得内固定的稳定，而肱骨近端锁定钢板通过近端螺孔内的内螺纹与锁定螺钉螺帽上的螺纹相锚合构成一个类似内固定支架形式的有机整体，钢板螺钉系统的内在稳定性对骨折重建后稳定性的维持起到了至关重要的作用，可防止螺钉对骨质的内切割而造成的把持力下降，为术后早期功能锻炼提供了条件。而且因为锁定螺钉不会将接骨板紧压在骨面上，所以对钢板下方骨质的血供破坏相对较小。肱骨近端锁定钢板的近端螺钉呈多角度锁定，提供了一个不同于传统内固定钢板的多角度稳定性，因此固定更合理更牢靠，需要注意的是锁定螺钉必须通过钢板配套的带螺纹的导向器钻孔拧入，因为力学实验证明当拧入的螺钉偏离锁定螺孔中轴5°时，钉板提供的成角稳定性明显下降[4]。�
在肩关节的稳定性及功能性上肩袖起着极其重要的作用[5]，多数肱骨近端粉碎形骨折不同程度合并有肩袖损伤，撕裂的肩袖如果不修复或修复不良将直接影响术后患肢功能的恢复，因此在处理骨折的同时应注意修复肩袖，这对于术后肩关节功能恢复十分重要，术中可以采用可吸收线缝合修复撕裂的肩袖，待骨折固定完成后将其缝合固定于锁定钢板近端的缝合孔。�
参考文献
［1］ 肖强，王满堂，荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗，中华骨科杂志，2005，25（3）：159-164.�
［2］ Gerber C, Werner CM，Vienne P. Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus.JBone Joint Surg Br, 2004,86:848-55.�
［3］ LungershausenW, Bach O, Lorenz CO. Locking plate osteosynthesis for fractures of the proxima Humerous. Zentralbl Chir, 2003, 128(1):28-33.�
［4］ Kaab MJ, Frenk A , Schme ling A, et al. Lockde Intermal fixator: sensitivity of screw/plate stability Go the correct insertion angle of the screw.J Orthop Trauma, 2004, 18(8):483-487.�
［5］ McFarland G, Neira CA , Gutierrez M1. Clinical significarce of the arthroscopic drive through sign in shoulder surgery. Arthroscopy, 2001,17(1):33-43.�
