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【摘要】 目的 探讨急诊经尿道输尿管镜钬激光碎石取石解除输尿管结石嵌顿致肾后急性梗阻治疗方法的可行性。方法 对14例结石嵌顿于输尿管中下段导致持续性肾绞痛超过24 h、体温不降甚至继续升高、感染难以控制、肾功能损害患者，经过必要的术前准备，急诊施行经尿道输尿管镜碎石取石、输尿管放置双J 管内引流术，及时解除梗阻，引流尿液。结果 所有患者顺利接受手术，14例中下段结石获得了彻底粉碎；术后患者疼痛立即消失、体温降至正常、感染控制、全身状况改善、肾功能及时恢复。无1例出现脓肾、肾功能衰竭等严重并发症。全部于术后2周内排尽碎石。结论 急诊经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术的解除输尿管结石性梗阻便捷、安全、有效，具有很强的实用性及可操作性，值得推广。�
【关键词】尿路结石;输尿管镜；钬激光
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Transureteroscope holmium laser in treatment of acute obstruction by ureteral calculus
HU Xiu-xian,LIU Yi-hao.Department Surgery of Dongkou County Traditional Chinese Medical Hospital,Hunan 422300, China
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【Abstract】 Objective To evaluate the emergency treatment on acute obstruction of impacted ureteral calculus by transureteroscope holmium laser.Methods 14 cases of patients impacted ureteral calculus,with durative kidney angina for 24 hours, with renal infections,with no pyelic imaging in travenous pyelogram in obstructed side and renal function damaged,were treated emergency by ureteroscopic lithotomy and ureter catherizing after careful pre-operative preparing,in order to wipe off obstruction and pain, urinary drainage and save renal function.Results All patients were successfully underwent the operation.14 sides mid and distal ureteral calculus were successfully treated.After operation, all patients’pain disappear,health improved,renal function improved quickly,infections and other syndrome were controled in time,and there was no serious syndrome,such as pyonephrosis and renal function loss.14 cases of patients with ureteral calculi were successfully treated after 2 weeks.Conclusion Transureteroscope holmium laser is a effective, convenient and safe method for treatment on impacted ureteral calculus.�
【Key words】Ureteral calculus;Ureteroscopy；Holmium laser
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输尿管结石在排出过程中停留嵌顿于某一部位后容易造成肾后急性完全性梗阻，导致梗阻侧持续肾绞痛，输尿管扩张积水、感染、肾功能损害，是泌尿外科常见的急症。本院自2007年2月至2008年9月,对收治的14例输尿管中下段结石引起的持续肾绞痛超过24 h、并发感染患者,采用急诊经尿道输尿管镜钬激光碎石取石、输尿管内放置双J 管,取得较好的临床效果。现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 临床资料 本组14例,男8例,女6例;年龄18～50岁,平均32．8岁。下段结石9例，中段结石5例；结石最大1．0 cm×1．6 cm,最小为0．4 cm×0．4 cm，肾轻度积水11例，中度积水3例。既往接受输尿管切开取石者1例，体外ESWL碎石4例，并发输尿管息肉及输尿管狭窄各1例。14例持续肾绞痛在24 h以上,多种止痛药物止痛效果差； 10例出现畏寒、发热，体温最高达41℃。所有患者均经B超及腹部平片检查；5例接受静脉尿路造影检查，结石侧肾脏均显影不良；7例CT检查。�
1．2 治疗方法 每位肾绞痛患者先后肌内注射双氯芬酸、曲马多等解痉止痛药物，下段结石患者予吲哚美辛塞肛，疼痛只能短时缓解，需多次给药。两联（第三代头孢及第三代喹诺酮）、足量、静脉滴注抗生素，经上述处理疼痛不能有效缓解、体温不降低甚至继续升高，感染进一步加重。紧急行术前实验室及心电图等相关特殊检查，了解重要脏器功能及手术耐受力，对无手术绝对禁忌证患者果断外科介入。手术原则：解除梗阻，通畅引流，消除症状，挽救肾功能；手术方法：原位粉碎结石，放置双J管进行内引流，不能原位粉碎结石则用斑马导丝通过结石梗阻处，放置双J管内引流或将结石推回肾内，放置双J管，术后择期ESWL。�
全部选择腰麻加持续硬膜外麻醉；取截石位，使用Wolf F8/9．8输尿管硬镜，美国产科威中30W钬激光及国产MCC灌注泵。输尿管镜下钬激光将结石粉碎后[1],斑马导丝引导放置6F双J 管内引流，不能耐受手术者则争取放置6F双J 管进行有效内引流，术后辅助ESWL碎石治疗。遇结石下方狭窄环时，先用输尿管镜直接扩张，遇失败则用钬激光切开；遇息肉时，钬激光切除；待暴露结石后钬激光粉碎之。术毕所有患者输尿管均放置F6双J管，膀胱内放置F16双腔气囊导尿管。术中术后监测生命体征及重要实验室检查,记录尿量,维持酸碱及水、电解质平衡,头孢三代和/或喹诺酮三代抗感染,术后2～5 d拔除导尿管, 2～3周后拔除双J管，若存在输尿管狭窄、息肉及手术损伤输尿管壁时则在术后4～8周拔除双J管。术后观察排石情况并给予每周复查B超及腹部平片。�
2 结果�
14侧中下段结石获得了彻底粉碎，治愈率为100%。术后患者疼痛消失、发热患者体温降至正常、全身状况改善、感染等并发症得到及时控制，未发生输尿管穿孔、断裂，无肾积脓、肾功能丧失等严重并发症。碎石于术后2周内排尽。�
3 讨论�
输尿管结石尤其是下段结石能够自主排出[1-3],直径6 mm以下的下段输尿管结石随尿液自主排出的概率是40%。结石在输尿管梗阻的主要因素为:结石体积、输尿管腔狭窄、输尿管平滑肌痉挛、结石停留处粘膜水肿等。体积较大的结石以及结石虽然偏小但输尿管腔存在狭窄、息肉及水肿严重时，自主排石困难，结石嵌顿输尿管容易造成肾后急性完全性梗阻，导致梗阻侧持续肾绞痛，诱发和/或加重感染，极易造成梗阻侧肾功能损害[4]。资料显示，尿路梗阻的时间长短与肾功能损害程度明显相关，完全梗阻36 h解除梗阻后肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复；梗阻2周以上者，45％～50％可恢复；梗阻3～4周，15％～30％可恢复；梗阻超过6周则难以恢复。�
对持续绞痛、高热不降、并发感染及肾功能损害患者治疗的原则是积极术前准备，改善内环境，果断外科干预,及时解除肾后梗阻，消除症状，挽救肾功能。而不是首选ESWL，因为疼痛患者不愿配合，而且ESWL碎石成功率有限，即便碎石成功，碎石片排出有一过程，输尿管腔内梗阻不能有效、及时解除，延误治疗加重病情，甚至诱发脓肾或肾周脓肿，肾功能完全衰竭[5]。本组患者接受及时手术后，症状控制、体温降至正常、受损肾功能及时恢复。对结石不能原位完全粉碎、较大碎片被冲入肾盂患者，本次放置手术放置了内引流管进行有效引流，达到疏通输尿管解除梗阻之目的。肾盂内的残石片留待术后择期辅助ESWL治疗，碎石成功率极高，因为该结石本身存在裂纹，极易碎裂。�
输尿管镜下碎石的工具有多种，为提高原位碎石成功率，本组选用钬激光为碎石工具，它具备如下优点：①穿透深度浅（[7]。�
利用钬激光几乎粉碎结石不需术中钳取碎石片、切割炎性息肉及狭窄环等优点，保持术野清晰，腔镜对输尿管壁的损伤降至最低，保证了手术的安全性和彻底性，手术时间短、并发症少，术后恢复快，真正达到了多功能、高效率、微创伤的目的。本组14侧获得了彻底粉碎，成功率达100％。�
输尿管镜术的并发症主要有输尿管粘膜损伤、输尿管穿孔、断裂、甚至完全撕脱。发生原因主要与既往手术史、结石包裹、息肉出血、视野不清有关，其次是输尿管迂曲、狭窄、痉挛、盲目进镜、粗暴操作引起[9]。预防措施是动作轻柔，直视下进境，调整水压或用斑马导丝试行通过梗阻处，遇输尿管走行不规律成角迂曲时，将患者头侧放低，输尿管被动拉伸，迂曲消失。若无法暴露结石则用斑马导丝从结石旁边通过，放置双J管内引流，术后辅助ESWL或待输尿管被动扩张后再次输尿管镜碎石取石术。�
另一较常见并发症是诱发和/或加重感染，处理不当危及患者生命[8-10]。因为①钬激光碎石是一种介入性治疗，会有不同程度的粘膜损害，破坏了原有的生理屏障；②为保持术中视野清晰需要高压水灌注，导致肾小管、淋巴管、肾窦部的返流，使病原菌入血；③患者因尿路梗阻继发感染，结石本身也包裹或附着了病菌，碎石过程中这些病菌被释放；④术中的无菌操作及术中灌洗液的灌注也是诱发感染的高危因素；⑤不排除双J管作为一种异物刺激引起变态反应的可能。本组中术后发热4例均为术后3 d内发生，体温升至39．0～40℃。经加强抗炎治疗，体温迅速降至正常。�
预防术后感染措施：①术前应常规使用头孢三代和/或喹诺酮三代联合应用，尿常规示白细胞5个/HP以上的，应常规行中段尿培养检查；②术前半小时静脉输注抗生素，保证血中有效杀菌浓度；③术中随着结石的粉碎，结石内包裹的病原菌释放，术后应及时使用抗生素；④手术操作过程中，在保证视野清晰的情况下尽量调低灌注压力。以防含有病原菌的液体逆流进入肾周及肾内血管、淋巴管内；⑤缩短手术时间，因时间越长，术后感染的概率增大；⑥术后常规放置双J管，以保持引流通畅。尿管留置1～2 d；⑦注意无菌操作及手术器械、灌洗管道的消毒，以防止医源性感染；⑧有少数患者术后出现高热，而加强抗炎治疗，体温不能控制，若术中对输尿管的损伤又不大，则可试行拔除双J管。当然若术中对输尿管的损伤较大，双J管暂时不能拔除的病例，则可在积极抗炎的同时使用糖皮质激素，以控制症状。�
经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术是一种多功能、高效率、恢复快的治疗输尿管中下段结石的微创手术方法，急诊输尿管镜技术对解除肾后结石性急性梗阻具有便捷、安全、高效等功效，具有很强的实用性及可操作性，值得推广。�
参 考 文 献�
［1］ Porpiglia F, Ghignone G, Fiori C, et al.Nifedip ine versus tamsulosin for the management of lower ureteral stones.J Urol, 2004,172( 2):568-571.�
［2］ DellabellaM,Milanese G,Muzzonigro G. Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi. J Urol, 2005,174(1):167-172.�
［3］ Gravina GL, Costa AM, Ronchi P, et al.Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones. Urology,2005,66(1):24-28.�
［4］ 屈国欣，王丽琴，杨景勋，等.输尿管镜技术治疗肾后性急性肾功能衰竭30例报告，中华泌尿外科杂志,2007,28(12):712.�
［5］ Maario S,James D W,Timothy A W ,wtal,Holmium:YAG laserlithotripsy for upper urinarytract calculi in 598 patients.J urol, 2002,167:31-35.�
［6］ 吕文成，沈宏亮，刘志，等.肾结石继发肾周脓肿及肾瘘3例 临床泌尿外科杂志,2008，23（1）:41-43.�
［7］ 丁智仁.输尿管镜致输尿管损伤的原因分析.临床泌尿外科杂志,1999，14（6）：252-253.�
［8］ 高旭.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会（附专家点评）.中华泌尿外科杂志,2005，26（1）：33-35.�
［9］ 陈志勇.输尿管镜钬激光碎石术的并发症及预防.临床泌尿外科杂志,2005，20（10）：628-629.�
［10］ 李学德,于永纲,武英杰,等.经皮肾穿刺取石术中影响肾结石一次清除率的原因.临床泌尿外科杂志,2008，23（1）:33-35.�
