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摘 要：目的：探讨采用改良AO张力带固定，结合中药薰洗膝关节及功能锻炼治疗髌骨骨折的临床疗效。方法：对41例髌骨骨折患者采用改良AO张力带固定断端、修补股四头肌腱，扩张部，关节囊，术后2周予中药薰洗主动功能锻炼。结果：随访6~12个月，术后全部骨性愈合，优良率达95%。结论：改良AO张力带固定治疗髌骨骨折，复位固定可靠，创伤小，切口小，早期功能锻炼康复快。
关键词：髌骨骨折；张力带；中药薰洗
中图分类号：R274.1文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2011）05-0032-02
髌骨位于皮下易受伤，直接暴力或间接暴力均可造成髌骨骨折。髌骨骨折属于关节内骨折，大部分移位的髌骨骨折都需手术治疗。笔者自2006年7月~2009年7月共采用髌前直纵切口改良AO张力带固定结合中药薰洗治疗髌骨骨折41例，取得了良好的临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组41例，男27例，女14例；年龄16~80岁，平均37.5岁。车祸伤11例，跌伤21例，坠落伤2例，开放性骨折7例。患者均于伤后5 h~5 d内手术。其中横形骨折28例，星状骨折3例，近端及下极骨折9例，粉碎性骨折4例。
2 手术方法
腰麻或连续性硬膜外麻醉后，患者仰卧位膝下垫一沙垫，上气囊止血带，常规消毒、铺巾、取膝正中直切口从髌上极2 cm至髌下极2 cm，切开皮肤皮下组织，髌前筋膜分离达骨折断端及断裂关节囊带，支持带，如关节囊及支持带完整，则需向内外侧延长切口以探查。清理骨折断端，盐水冲洗关节腔，碎小骨片勿留在关节腔，充分复位，用间接复位钳夹持复位，手指触摸关节面的平整程度。若为粉碎性骨折，则用周边缝合环扎及髌骨表面肌腱“8”字缝合，在屈膝20°~30°位下取2枚直径2 mm克氏针，经髌骨上下极自上向下平行固定，两针距约2 cm，侧位克氏针位于髌骨前后缘中后部，直径0.8钢丝“8”字环扎针尖及针尾，拧紧打结，针尾置于髌骨外上缘，针尾折弯剪断，翻转埋于组织下，老虎钳夹持下敲击针尾至髌骨上缘，针尖露出0.6 cm剪断，若有大骨折块游离可取Ф1.5 mm克氏针单根张力带固定，被动活动膝关节，检查内固定程度及关节面是否平整确定解剖复位。盐水冲洗，关节腔逐层修复关节囊，髌侧支持带以稳定关节囊，关闭切口，无菌加压包扎。术后第1 d开始股四头肌等长收缩功能锻炼，逐步主动屈曲活动从0°~90°。
3 中药薰洗及功能锻炼
术后2周拆线，拆线后采用自拟外洗方薰洗，组成：桃仁20 g，红花20 g，丹参50 g，川芎50 g，赤芍15 g，香附20 g，海桐皮50 g，乳香20 g，没药20 g，威灵仙50 g，大黄30 g，冰片15 g，伸筋草50 g，透骨草50 g，水煎，取汁2000 mL，薰洗热敷，每日3次，主动屈膝伸膝进行功能锻炼。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准 按胥少汀等［1］评定标准拟定。
4.2 治疗结果 本组41例中优34例，良5例，可2例，优良率达95%，骨折平均愈合8周。随访中有2例针尖疼痛，无皮破感染，无关节腔感染，无其它明显并发症。
5 讨论
切口的选择，全部病例采用正中直切口，愈合良好，该切口与传统髌骨横弧形切口比较有其优势特点：①手术暴露充分，切口可延长利于复位固定，创伤小，疤痕增生小，利于伤口愈合，有利于膝关节功能锻炼康复；②创伤小，减少下肢静脉损伤，减少血运破坏，降低伤口感染，皮肤坏死，利于伤口愈合或关节功能恢复，促进骨折愈合。
改良AO张力带固定特点，目前髌骨骨折的内固定方式有多种方式，如髌骨周缘环形缝扎、拉力螺丝钉和可吸收螺丝钉内固定法、Ni―Ti记忆合金内聚髌器、AO张力带和改良AO张力带固定法。临床实践证明改良AO张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折具有很多优点［2］：①适用各种类型的髌骨骨折，对于粉碎性髌骨骨折，可根据实际情况加用环扎术；②骨折复位好，稳定性强，术后不露外固定、早期活动关节、促进骨折愈合及关节功能恢复；③克氏针、钢丝取材方便，简单经济，可达到相同的固定效果，缩短住院时间，减轻患者的经济负担；④功能活动可化剪切力为压应力，防止钢丝或螺丝钉扭矩引起的骨折移位，克服剪切力导致关节面骨折线张开。故本组全部采用改良AO张力带固定法，取得良好的临床疗效。
克氏针弯钩紧压髌骨上下极的方法，髌骨骨折张力带内固定术中常可遇到克氏针弯钩与髌骨上极或下极间隙大，无法紧压上极或下极，引起膝关节屈伸疼痛、穿破皮肤、血肿等问题。一定要确认钢丝缠绕于克氏针两端下方。本组采用老虎钳夹持克氏针的另一端，锤子从近端向远端方向敲击老虎钳，逐渐拉紧克氏针尾钩。此方法很好解决了上述问题。如直接敲击克氏针尾钩，因克氏针尾钩位于髌骨上极或下极肌腱内，位置较深，不易敲击到，且力量不好控制，克氏针尾钩易折弯，无法紧压。如老虎钳直接拉克氏针另一端，克氏针无法紧拉髌骨，不慎可造成医源性髌骨骨折。而上述方法可最大限度将尾钩紧压髌骨，力量易把握，方便简单，效果确切。
术中注意事项：①骨折端要认真清理，注意韧带是否嵌入骨折处；②通过两侧扩张部纵形切口触摸髌骨关节面的平整程度，直至解剖复位关节面；③克氏针尾钩与钢丝结应该在同一侧，便于日后取出内固定；④克氏针髌骨外部分不可过长，一般应小于6~8 mm，以免术后穿出皮肤及膝关节疼痛等；⑤7号线“8”字缝合修补两侧撕开的股四头肌扩张部，重建伸肌的完整性及力量。
术后并发症，术后伤口愈合不良，深部感染，生物降解材料引起滑膜炎，钢针钢丝对皮肤刺激，内固定失稳，创伤性关节炎。
髌骨骨折术后肢体长期制动固定导致膝关节僵硬功能障碍。术后置患肢于自然伸直位，不做任何外固定，有计划地指导患者行渐进性的功能练习，均收到良好效果，绝大多数在术后5~6周恢复膝关节功能。术后早期有计划地指导患者主动功能练习，可减少肢体肿胀，减少股四头肌萎缩，减少膝关节内、外粘连。肌组织的舒缩活动，可使骨折块集聚结合严密，减少骨折块间梯度，不仅有利于骨折愈合且不易发生骨质疏松。在进行功能锻炼的同时辅以热敷、薰洗，可疏松关节筋络，疏导腠理，流通气血，达到气血通畅，使药力直达病变部位筋脉松解，脉络通畅，气血得以正常循环，以濡养筋脉肌肉。临床实践证明，中药薰洗热敷配合主动功能锻炼是治疗骨折术后肢体关节活动受限行之有效的方法。
参考文献：
［1］胥少汀，于学均.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用［J］.中华骨科杂志，1987，7（4）：309.
［2］李悦，李世白，林伟.钢丝环扎和前方8字形张力带固定治疗髌骨骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（4）：290.
（收稿日期：2011-01-05）
