【www.zhangdahai.com--企业文化建设】
【摘要】医院建筑并不局限于单纯的功能性空间,其建成形态受政治、经济、社会、人文、生物、化学等多方面因素的制约。本文拟从社会学角度出发,借用相关理论和方法,对现代医院的非人性化特征进行分析。其主要内容包括:医学观影响医院建筑特征,病人的社会心理模型,门诊与住院环境的非人性化特征分析。
【关键词】非人性化 医学观 门诊患者 住院患者
【Abstract】Hospital buildings is not limited to purely functional space, Build it into a shape influenced by political, economic, social, cultural, biological, chemical and many other factors. This paper from a sociological point of view, to borrow the relevant theories and methods of modern hospitals, the non-human features were analyzed. The main contents include: hospitals, medical concept of architectural features, the patient"s socio-psychological model of outpatient and residential environment, characteristics of the non-humanized.
序 论
医学发展到今天,早已不是单纯的自然学科或社会学科,而是发展成为一门涉及政治、经济、社会、人文、生物、化学等多个领域的综合性学科。医疗建筑作为其物质载体,也不应当理解为单纯的医疗机器。由于建筑服务于人,人的本质又是社会性,医疗建筑势必与其外在的社会环境发生千丝万缕的联系,任何一座医院的最终落成形态都是各种自然因素与社会因素综合平衡的结果。现代建筑由于割裂了这种联系,成为历史与文化长河中的孤岛;现代医院倘若忽视这种综合平衡,必将产生人性化的缺失。本文的重点不在于医疗环境的人性化建设,而在于其非人性化特征本身。
一.医疗观影响医院形态
疾病是什么?医学的目的是什么?医院是为何而生?
(1)古代医学观
蒙昧时代“疾病”被看作是由看不见的、触摸不到的原因所造成的,而这原因又以多种各不相同的方式被想象:“疾病可能来源于魔鬼,或来源于敌人或死人的游灵。”中国古代认为疫鬼、瘟神可以致病,应对方法是以咒语或仪式驱除邪恶的力量。如民俗志载:“南人凡病,皆谓之瘴,率不服药。唯事祭鬼”;苗族“病不谒医,但杀牛祭鬼”;楚地“民之有疾病者,多就水际设神盘以祀神,为酒肉以犒擢鼓者。或为草船泛之,谓之送瘟”。直至封建社会鼎盛时期的唐代,医院建筑才以“坊”的形式出现,初期称“悲田坊”,而后称“病坊”。此时的医院徒具概念,尚无典型的建筑特征。
(2)中世纪医学观
中世纪欧洲认为疾病是对人类罪孽的惩罚,消除“罪孽”的办法是通过祷告、忏悔仪式向上帝进行自我反省。《圣经后典》有云:“当你生病的时候,可不要满不在乎。要向主祷告,他会使你痊愈。要忏悔你的全部罪恶,还要下决心,以后过一个善良人的生活……医生也要祷告,主会使他解除患者的痛苦,并使病人得以康复。”鼠疫被认为是上帝迁怒于人间的罪人。宗教徒医治病患,具有重要的宗教意义。医院建筑依附于教堂,只有护理形式,通过向穷人提供慈善和健康服务,推进宗教事业的发展。
(3)文艺复兴时期医学观
14世纪到16世纪欧洲进入文艺复兴时期,随着基督教改革运动,医院逐渐被置于世俗权威的统治之下,其宗教特征逐渐消失,现代医院的三个基本特征逐渐形成:
◆帮助他人的服务理念成为医务人员工作的行为指导原则;
◆医院应该是接受所有需要治疗的病人或受伤者的“普遍性”机构;
◆病人在限定的唯一地点居住促进了医院保健的照顾特点。
医院逐渐成为积极治疗病患的机构,其目的在于使接受治疗的人最终能够回归社会。
(4)现代医学观
世界卫生组织WHO认为健康不仅是没有疾病或不受伤害,而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。因此患病就是对这种生物学和社会学完好状态的偏离。社会学认为在一个特定社会系统中,违反社会规范的任何行动或行为都是偏离行为。病态是一种偏离,与之类似的行为还包括犯罪、精神失常、酗酒和吸毒等。偏离行为会对社会造成不良影响,削弱一个社会群体组织开展正常活动和履行正常社会职能的能力。因此社会系统将通过社会制裁使这些冒犯社会的人减少,其做法是将罪犯关进监狱或看守所,将精神病患者关进精神病院,以此来维护社会秩序和凝聚力。[1]医院住院部同监狱、精神病院在某些方面具有相同属性:它们都是一种隔离机构,通过剥夺个人部分权利与自由,维护社会系统的正常运转。现代医院的非人性化特征也是来源于此。
(5)小结
对疾病的看法的影响着本时代的医学观,而医学观又进一步影响了医院的性质和特征。
二.现代护理机制的非人性化特征
医学社会学认为,现代医院住院部的护理机制,通过三方面使患者远离正常生活并处于非人性化地位:
◆剥夺患者原有的社会身份;
◆对资源的控制;
◆限制患者活动。
(1)剥夺患者原有的社会身份
患者在入院以前,都持有各自特定的社会身份,这就是所谓的“面具(face)”[3], 面具代表了他们各自拥有的信仰、价值观、社会地位和自我概念,而这些都是自我呈现的基础。当医院按照制度要求患者脱离过去个人生活自我表现的时候,剥夺就发生了:患者一进入医院,平常所穿衣物即被拿走,换上医院准备的病号服,这类行为发生在入院处。由此他们被定义为这间医院的病人,今后只能在特定区域内活动。每个患者被分配属于自己的床位,同时失去了惯常的称谓,代之以简单的床位号。在住院治疗过程中,患者必须遵从医嘱,食用特定的食物,在固定时间起床或入睡。这种管理制度不仅约束着患者,还约束着来医院探视的人。[4]实质上,医院控制了住院患者的一般性社会行为,使其处于非人性化地位。
(2)对资源的控制
对资源的控制表现在两个方面:对物质实体的控制和对信息的控制。患者住院过程中的所有使用品,包括衣服、被褥、手巾、服用的药物等,全部由医护人员所控制。患者的全部疾病信息也被医院所控制。医生持有患者的病历信息、医技部门的诊断结果,只会在需要的时候告知患者,有时甚至会对晚期绝症患者隐瞒事实。“病人角色”[5]使患者处于无助,接受他人照料的被动状态。它剥夺了患者知晓疾病和治疗信息的权利[6],不利于医患合作共同治愈疾病。
(3)限制患者的活动
在资源与信息之外,住院患者的活动也被严格限制了。烧伤病人和血液病人,出于治疗的需要,长时间与外界完全隔离,失去和亲人、朋友的联系,社会交往,甚至窗外的风景。在很多医院,一般患者没有护士长的同意,也不被允许离开病房自由活动。这种过分的监督和控制,虽然体现了医院对患者负责的心态,很多时候却是完全没有必要的。住院患者具有不同的社会身份和地位,不可能与其原来所在社会环境完全割离。他们有多种社会需要和心理渴求:和前来探病的亲友交谈;聚会和进行文娱活动;和医院工作人员交流。儿科患者天性好动,需要活动和继续学业的空间;产科妇女并不是严格意义上的病人,应当给她们集会聊天和学习生产知识的场所……人毕竟是社会性的动物,任何时候都有交往的需要,患病中的人尤其惧怕孤独。现代医院过于重视治疗疾病的机能,忽视了人的社会和心理需求,住院部中没有考虑到公共交往空间的存在,这样的住院环境无疑是非人性化的。
(4)小结
护理机制的非人性化特征产生于医院作为隔离场所的本质。现代医疗技术还不能从根本上改变医院属性,但是通过改变医疗服务理念,改善医院建筑空间品质,应该可以缓和医院的冷漠形象,营造温馨的治疗环境。
三.门诊患者与住院患者的角色差异
(1)患病的社会心理模型
社会医学家萨奇曼,通过对患者求医行为的研究,把患者从体验疾病症状到痊愈康复的求医过程分成了五个分阶段:
◆症状体验阶段 这一阶段,患者亲身体验到了身心某些方面的异常:个人确实感到肉体疼痛或不舒服②承认这种疼痛或不舒服是疾病状态③在感情上有伴随承认疾病状态是威胁生命的潜在条件而产生的反应。这种体验主要是基于患者的个人活动能力受到了限制。
◆角色认同阶段
求医者首先尝试从家庭成员或亲戚朋友那里寻找有关症状的资料和意见,接受“非专业的治疗组织系统”。如果得到“暂时的证实”,就可能不同程度地摆脱正常工作和角色职责,并通过自我治疗和在家里服药以求减轻症状。
◆接受医疗照顾阶段
患者开始寻求医学专业的帮助,即接触医疗保健阶段,尝试使其病人角色合法化,并与医生讨论治疗过程。其患病经历可能被医生证实或否定。
◆角色依赖阶段
在双方同意下,患者开始按照医生安排进行治疗。有时患者会安心接受“第二收获”[7],享受病人才具有的特权,比如可以休工养病,不急于将病养好。或者在医生和病人的共同合作下进入第五阶段,即痊愈和康复阶段。
◆痊愈或康复阶段
患者通过积极的医学治疗使疾病状况得以改善或痊愈,从而脱离患病角色,向原有健康者的角色或新的社会角色转换。后者针对的是慢性病患者或晚期绝症患者,这些患者可能难以实现正常的角色转换,只可能通过某种重新社会化去扮演新的社会角色。
萨奇曼强调,这只是一种理想化的模型,并非每一例病患都必然经历这五个阶段,个人感觉是决定个人对健康和疾病状态作出反应的关键因素。由于这种模式适用于那些有严重症状的、最终接受了医疗照顾的求医者,我们可以以此为依据来分析门诊患者和住院患者的角色差异。
(2)门诊患者与住院患者的角色差异
在萨奇曼的患病的社会心理模型中,门诊患者可以被认为处于第三阶段,住院患者处于第四、五阶段。在第四阶段之前,求医者仅有求医的动机和心理,而未成为医方稳定诊治的对象,未完全履行患者的义务。因此,按照萨奇曼的观点,在接受专业医疗机构的约束和控制之前,求医者并不是真正的“病人”。他可能在四处求医过程中听到不同的诊治结果,并重新考虑自身情况。只有通过医患交流和影响,形成了稳定的医患关系,才能真正进入角色依赖阶段。因此门诊患者由于“角色”的不确定性,得不到医方的特殊照顾,例如护士全程陪同在病床或轮椅边进行检查的服务。而根据第一、第二阶段模型,门诊患者已经具有了明显的症状体验,即具有明显的生理或心理不适。在求医过程中,门诊患者必须靠自己的力量,克服病痛,完成就医过程。因此相对于住院患者,门诊患者更加没有“保障”,处于更加非人性化的地位。
四.门诊机制的非人性化特征
我国人口众多,医疗卫生保健服务需求大,相对医疗资源却十分有限。现代医院建设普遍以医治疾病为中心,忽视了人的社会、心理需求,成为所谓的“医疗机器”。现代医院的门诊机制具有以下三方面非人性化特征:
◆繁琐的医疗流程
◆信息的缺失
◆忽视患者治愈疾病之外的社会、心理需求
(1)繁琐的医疗流程
患者第一次来医院就诊,都要经历以下几个环节:挂号―诊断或治疗―交费―取药―离开。有时病情复杂需要检查或转诊,还要在前面几个环节间反复。现代医院多具有严格的功能分区,患者经常要在门诊部与医技部之间进行多次往返。由于多次穿越门诊大厅和走廊,交叉感染的机率大大提高了。在城市大型医院中,患者要在医院中消耗半天或一天以上的时间,其中候诊所占用的时间最长,其次是挂号、交费和取药,就诊时间却相对较少。这种无效率的行为,对医院和患者双方,都是一种极大的资源浪费。对患者来说,去医院看病意味着要面对嘈杂混乱的医疗环境,还要付出比健康时更多心力和体力,自然会对医院产生消极抵制心理。
(2)信息的“缺失”
进入医院的陌生环境,患者面临三方面信息的“缺失”:医疗环境信息的缺失,医疗知识与医疗仪器信息的缺失,自身疾病与治疗信息的缺失。
◆医疗环境信息的缺失
医院建筑功能流线复杂,建筑布局本身明确的导向性不足以完全满足人流导向深层次的需求,在缺少明确标识导向系统的情况下,患者往往会不知所措,无法完成“规定的”就医流程。有时他们会向医院工作人员提出询问并得到解答,但这种询问本身就意味着自主行为的丧失,患者在心理上处于劣势地位。如果院方不能很好地提供此类服务,将会造成院内人员的无序流动,形成嘈杂混乱的医疗环境。
◆医疗知识和医疗仪器信息的缺失
很多患者对医院的恐惧心理出于医学常识和医疗仪器认识的缺乏,医技部的患者尤为如此。大型医疗仪器如CT, MRI, DR, Cr等很容易让第一次见到它们的患者产生恐惧和抗拒心理。某些医疗方式,如肠胃镜检查等,会对患者造成一定程度的生理损害。很多疾病如癌症、艾滋病等本身就令人恐惧,从而改变患者的心理和行为模式。只有通过医患之间充分的交流和温馨体贴的医疗环境,消除或减轻患者的恐惧、抗拒心理。
◆自身疾病与治疗信息的缺失
医生因为享有疾病的知识而对患者具有权威,表现在对患者病情进行决断,控制患者的治疗和生活方式上。多数医生喜欢“听话”的患者,希望患者遵从医嘱,服从医院常规,忽视了交流的需要。早期医生以拉丁文开处方,其目的在于“阻止”与患者沟通。在数字化管理系统进入我国医院之前,医生处方的字迹只有本医院药房的工作人员可以识别。直至今天,城市大型医院由于门诊任务繁重,医生忙于“接待”求医者,几乎没有时间和患者交流病情和治疗方式。医生单方面诊断疾病、确定治疗方式,迫使患者服从权威,进行消极合作。这种做法剥夺了患者对疾病的认知权和知情同意权[6],也不利于形成医患合作治愈疾病的医疗模式。
(3)忽视患者治愈疾病之外的社会、心理需求
现代医院逐渐大型化、综合化、城市化,医院内部已经形成了一个小型城市社会。患者在求医之外,同样具有城市生活中的正常需要,即衣、食、驻、行的社会需求。
◆“衣”的需求:
远道求医的患者,可能负重而来,进入医院后就有存衣、存物的需求,雨天、雪天的患者也有存伞、存衣的需求。
◆“食”的需求
由于就医流程复杂,多数患者在医院中需要停留半天以上的时间。午间休息的时候,医院即使提供简单的餐饮服务,也可以为身体虚弱的患者,一时无法走开的手术家属等,给予极大的帮助。
◆“住”的需求
很多外地患者从远处赶来求医,为了挂号多在门诊厅外或地下停车场等处席地而睡;手术和ICU患者家属为了以防病情恶化和随时签署治疗协议,需要长时间等候在医院中,彻夜不能离开。现代医院一般不考虑此类人群的需要,很少为其设置专门的休息空间。
◆“行”的需求
患者就诊过程中,需要在门诊大厅、各科诊室、医技部门之间往返多次。他们希望可以快速准确地找到目标,减少无效往返,节省时间和精力。这就需要条理清晰的建筑布局、准确有效的标识导向系统和完善的导医服务。
在衣、食、驻、行的社会需求之外,患者还存在强烈的心理需求。20世纪下半叶,现代人类疾病和死因统计资料表明:心理、社会等因素与人类的健康和疾病有着极大的关系。世界卫生组织对于“健康”和概念,特别强调了生理、心理和社会学上的完好状态,承认了心理、社会因素与人体健康的关联性。二十世纪七十年代,美国罗彻斯特大学精神医生恩格尔教授提出了生物―心理―社会医学模式,把对疾病的认识从仅限于生物医学模式发展到对社会心理学的关注上。患者在疾病治疗过程中,心理上处于紧张、恐惧、焦虑状态,需要安定、舒适感,害怕孤独和歧视。而良好的医疗环境有助于消除患者心理压力,增强肌体抵抗力,帮助患者治愈疾病。
(4)小结
我国医院门诊医疗环境的非人性化属性,部分由于现行医疗体制所造成。除了呼吁医疗体制的改革,还可以通过多种人性化设计手段来缓解:如建设数字化网络系统来简化患者就医流程,设立全面明晰的标识导向系统引导就诊人流,加强医患交流和医学知识宣传,完善医院服务等等,它需要医院工作者和建筑设计者的共同参与和协作。
结语
丹麦人伍重曾经说过:“建筑是为人所生活在其中的建筑。”现代医疗服务的中心是以人为本。正如世界卫生组织的宣言,真正需要关注的是患者生理、心理和社会幸福的完好状态。医疗建筑不仅是治病救人的场所,更是现代城市社会生活的有机组成。希望本文的分析,可以为人性化的医疗环境建设提供参考和支持。
注 释:
[1] 以上为功能学派观点,其方法基础是:社会是由人们共享的规范和价值观的和谐方式维持起来的动态平衡状态,社会生活的可能性取决于人们是否服从于特定社会系统的规范和价值观表现的期望。根据功能学派理论,病态是一种功能失调,因为病态影响了社会系统的稳定性。现代医学的任务是通过治疗和预防疾病,开发让残疾人自我维护和获得社会系统维护的技术,来抵消病态的功能失调。
[2] 医学社会学:采用社会学的观点、理论和研究方法来研究健康和医学实践的学科,其主要领域包括:健康和疾病的社会特征、卫生服务提供者和利用者的社会行为、卫生组织和机构的社会功能、卫生服务的社会模式和卫生保健提供体系与其他体系的关系。
[3] “面具(face)”:社会学者戈夫曼认为,人类总是生活在各种各样的社会交往中,在其中人们表现出一系列行为,一整套言语的和非言语的行动模式。通过这些行为和行动模式,个人可以表达出他们对于情境的看法以及他们对情境的参与者,尤其是对他们自身的评价。这一积极的社会价值观叫做“面具(face)”,即这种社会价值观是在特定的交往中个人所具有的也是他人认为他们所具有的。
[4] 很多医院的住院部规定了探病人员的年龄和探病时间等等,很多疾病甚至是不允许探病的。
[5]“病人角色”:塔尔科特?帕森斯于1951年发表的《社会系统》一书中阐述了复杂的社会功能模型,提出了“病人角色”的概念。它建立在如下假设的基础上:生病不是病人故意的或知情的选择,即便患病原因可能是主动暴露于传染源或外伤。
[6] 详情参照1981年世界医学会第34届大会上通过的《病人权利宣言》等法规性文件。
[7] “第二收获”:帕森斯认为,病态是一种功能失调现象,因为病态是对社会压力的一种反应模式,对逃避社会责任的容忍。病人可能希望或多或少长期地保持病人角色,因为这样可以免除正常的社会责任,并获得社会给予病人的特权。帕森斯称之为“第二收获”。
参考文献:
[1] 胡朴安. 中国全国民俗志. 石家庄:河北人民出版社,1988
[2] 罗运湖编著. 现代医院建筑设计. 北京:中国建筑工业出版社,2002
[3] 翟斌庆. 医疗理念的演进与医疗建筑的发展. 建筑学报,2007,7月刊:89-91
[4] 罗建编著. 医疗人文关怀与医疗服务经济. 北京:科学出版社, 2005
[5]【美】华纳.V.斯赖克. 赛博医学. 江西:江西教育出版社,1999. 7
[6]【法】列维.布留尔.原始的思维. 北京:商务印书馆,1986.255-257
[7]【美】威廉.科克汉姆. 医学社会学,北京:华夏出版社,2000,239
[8] Coe, Rodney M. Sociology of medicine[M].2nd ed. New York: McGraw-Hill.1978.
[9] Suchman, Edward A. 1965b. “Stages of illness and medical care.” Journal of Health and Social Behavior, 6:114-128
