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【摘要】目的随着社会发展中交通工具的加速､建筑高耸､运行物体,导致人体创伤性重症急性胰腺炎的发生率增加,探讨创伤性重症急性胰腺炎病人手术时机的选择,在于减少严重并发症的发生率､降低死亡率｡方法回顾分析63例创伤性重症急性胰腺炎患者的临床资料｡结果63例创伤性重症急性胰腺炎患者手术后存活58例,治愈率为92.06%,治愈率明显提高｡结论对必须手术治疗的创伤性重症急性胰腺炎,及时手术就能够:①在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术,让机体能够经受手术创伤的第二次打击;②及时有效地减少机体消耗,利于恢复;③减轻炎症反应,减少单核巨噬细胞､中性粒细胞及内皮细胞释放的多种促炎细胞因子,从而减轻细胞因子连锁反应;④明显提高创伤性重症急性胰腺炎的治愈率｡�
【关键词】胰腺炎/外科学;手术时机
创伤性重症急性胰腺炎(traumatic severe acute pancreatitis TSAP)是一种常见的､发生率上升的急腹症,病情凶险､临床经过复杂､变化迅速､死亡率高｡虽然创伤性重症急性胰腺炎的发病原因多种多样;随着私人交通工具的普及和交通工具速度的不断提高,由交通肇事诱发的急性创伤性胰腺炎
呈上升趋势｡重症急性胰腺炎临床病情的严重程度差异悬殊,临床上将急性胰腺炎分为两种:轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎｡前者具有自限性,预后较好,死亡率在5%以下｡后者炎症不能自限,多波及周围组织器官,亦可导致远处器官的损害｡其临床过程凶险,预后差,近年来死亡率徘徊在30%左右[1]｡创伤性重症急性胰腺炎的治疗及手术时机的选择一直是普通外科争论的热点[2],多数学者认为:创伤性重症急性胰腺炎不宜早期手术,理由是手术治疗并没有阻止创伤性重症急性胰腺炎的病情发展,同时手术的创伤又加重了患者病情,使多数患者不能度过休克期｡然而经过手术治疗的创伤性重症急性胰腺炎临床症状､中毒程度､吸收反应等方面有不同程度的改善,特别是手术去除了积液､积血及坏死组织,明显减轻了机体代谢的负荷｡何时手术､手术指征的标准尚在探索中｡1989年以来,作者按照APACHEⅡ疾病严重度评分系统及我国现行的急性胰腺炎的诊断和分级标准的标准确诊创伤性重症急性胰腺炎[3],对其中63例患者实施手术治疗,取得良好的效果,现对手术时机的选择进行探讨｡
1临床资料�
1.1一般性资料
全组63例,男44例,女19例,年龄在23～72岁,平均年龄40.16岁,全组患者的临床表现依照APPACH-Ⅱ评分标准,全组均>8分,根据国内急性胰腺炎的临床诊断及分级标准,全组63例患者均为创伤性重症急性胰腺炎｡�
1.2临床表现见表(1～4)｡�
1.3治疗�
1.3.1手术治疗方法见表5｡�
1.3.2手术后治疗原则
手术后给予积极的抗感染治疗､抑制胰腺分泌､营养支持治疗､保持水电解质平衡､通畅引流等治疗｡�
2结果�
2.1手术后患者根据恢复情况,分别在手术后第9天～16天开始进食流质或经空肠造瘘管注入流质饮食｡�
2.2术后第9天～12天行B超或CT检查51例,结果提示:胰腺水肿减轻,组织结构清晰､周围无积36例;胰腺水肿无变化､周围无积液9例;胰腺水肿无变化､胰腺周围有小片状积液6例｡�
2.3术后第12天～19天行B超或CT检查49例,结果提示:胰腺水肿明显减轻,形态结构趋于正常､周围无积34例;胰腺水肿无明显减轻,周围无积液9例｡周围积液形成[2､4､5]｡另外一些学者认为:在保守治疗无效的时候,患者出现发热､血压下降,或者在CT､B超定位下,通过细针穿刺,抽出脓液时应该及时手术｡在手术治疗重症胰腺炎方面,要切开充血水肿的胰腺被膜,广泛游离胰腺周围组织,甚至切除部分胰腺,对胰腺进行栽葱式引流,如果一次手术不行,还需多次手术[6-8]｡还有一些学者认为:即使切开充血水肿的胰腺被膜,广泛游离胰腺周围组织,甚至切除部分胰腺,对胰腺进行栽葱式引流,然而这样的结果,并不理想,手术后的死亡率仍然很高[9]｡亦有学者认为:经腹腔穿刺出多量血性或浑浊腹水时,无论在发病后多久就应该及时手术[10]｡上海张圣道提出了急性坏死性胰腺炎的“个体化治疗”方案,以胰腺坏死有无感染来决定手术与否手术时机｡若在保守治疗过程中病情有恶化､加重或出现并发症是应转为手术治疗｡�
3.4.3手术治疗的二次打击我们认为创伤性重症急性胰腺炎患者在经受着原发病的第一次打击,在非手术治疗过程中,待出现严重的全身炎症反应综合征､从腹腔内提出脓液,或者出现生命体征恶化,表明此时患者的病情危重,体质已经极度虚弱,如果在这个时候再剖腹手术,必然使患者难以经受手术创伤的第二次打击,此时机体可能难以耐受,手术必然加速部分重症胰腺炎患者的死亡｡若能根据个体情况尽早判断出胰腺的渗出､坏死不能自行吸收,或者在吸收过程中将发生感染､局部糜烂､溃疡引起出血等需要手术治疗,能在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术,则能明显提高创伤性重症急性胰腺炎的治愈率,降低死亡率｡�
3.4.4手术适应征为提高创伤性重症急性胰腺炎的治愈率,抢在体质“极度虚弱”之前实施手术,我们把创伤性重症急性胰腺炎患者在非手术治疗过程中出现的以下情况,做为手术适应征:①体温持续攀升至>39℃并持续4h以上;②腹膜刺激征范围逐渐扩大,波及全腹并经积极的抗炎治疗持续12h以上上述体征无好转;③腹部移动性浊音明显或腹部移动性浊音伴有腹膜刺激征;④生命体征恶化,包括:微循环､呼吸､尿量､血压､体温､化验等;⑤感染征状加重,全身炎症反应综合征明显;⑥影象学提示:胆道梗阻,近端扩张､密度增加,需要手术解除｡⑦影象学提示:胰腺有坏死液化､周围有大量渗出､需要手术清除､引流｡⑧经腹腔穿刺均抽出腹水为血性脓性,需要手术引流以减轻炎症反应,减少单核巨噬细胞､中性粒细胞及内皮细胞释放的多种促炎细胞因子,从而减轻细胞因子连锁反应｡⑨极度腹胀,腹腔穿刺未抽出腹水时是否手术要综合｡对符合上述情况的患者,在无手术禁忌症的前提下行急诊剖腹手术,手术后存活率为89.80%,无围手术期死亡｡手术后死亡5例,死亡率:7.93%｡死亡患者在手术后�因ARDS(2例)､中毒性休克(2例)､全身感染(1例)导致多器官功能衰竭而死亡｡�
3.4.5疗效分析本组中有36例患者入院时检查结果即符合手术适应征,查无手术禁忌症时,行急诊剖腹手术,手术后存活33例,存活率为91.67%;手术后死亡3例,死亡率:8.33%｡其余27例为在非手术治疗过程中出现手术适应征后手术,手术后死亡2例,死亡率:7.41%｡结果表明:对于创伤性重症急性胰腺炎患者住院时有手术适应征,或者在非手术治疗过程中出现手术适应征,如经腹腔穿刺出多量血性或浑浊腹水时,表明胰腺出血､坏死严重,至炎因子已遍及腹腔,如果不及时清除,腹腔内的大量血性腹水大多不会自行吸收,同时也造成腹腔内严重感染,引发细胞因子的连锁反应｡因此,无论在发病后多长,对出现手术适应征,又无手术禁忌症的患者,应及时行急诊剖腹手术｡
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