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肝纤维化是许多慢性肝病晚期共有的、渐进的病理改变,是肝硬化的前驱阶段。长期以来,人们认为肝纤维化时,肝内纤维性结缔组织增生,像“结疤”一样不可逆转,其发展趋势是慢性肝病→肝纤维化→肝硬化→肝癌。但近年研究表明,某些病因引起的肝纤维化可逆。临床研究显示,丙型肝炎经干扰素治疗,可使纤维化减轻或逆转;部分慢性乙肝肝硬化患者长期服用拉米夫定等核苷类药物后,肝纤维化可以逆转和消失;同时,对肝纤维化患者给予适当的抗纤维化治疗,可以使纤维化程度逐步减轻。目前的治疗目标是达到肝纤维化稳定或面对持续的肝损伤不再进展。
肝纤维化的治疗分两方面:一是针对原发病的病因治疗,二是特异性抗肝纤维化治疗。目前多数治疗方法仍处于实验研究阶段。
去除病因
针对不同病因,如肝炎病毒、慢性肠道感染、酒精、药物、自身免疫、代谢综合征等进行相应的治疗。非酒精性脂肪肝患者要制定合理的能量摄入以及饮食结构调整,适当的运动与锻练,纠正不良的生活方式,避免加重肝损害的因素,如高脂饮食、肥胖、糖尿病、酒精、药物等。体质指数(BMI)>25的患者应给予控制饮食和减肥措施。由肝炎病毒所致者酌情给予抗病毒治疗。
特异性抗肝纤维化治疗
1.保护肝细胞:包括①抗氧化剂谷胱苷肽、S-腺苷蛋氨酸(思美泰)、水飞蓟素、维生素E和维生素C;②脂氧酶抑制剂前列腺素E1、前列腺素E2和其类似物(米索前列醇、二甲基前列腺素E2);③钙通道阻断剂尼群地平等;④其他如甘草甜素和熊去氧胆酸等。
2.抑制肝脏炎症:体内应用白介素(IL)-1受体拮抗剂、可溶性肿瘤坏死因子(TNF)α抗体、IL-10等,可明显减轻肝内炎症。
3.抑制肝星状细胞(HSC)活化:干扰素(IFN)γ具有比IFNα更大的抗肝纤维化作用。许多试验和临床研究证实氧化苦参碱有抗肝纤维化作用,并已在临床应用。其他包括奥曲肽、C型利钠多肽、雌激素、抗甲状腺功能药物、胰岛素样生长因子-I、前列腺素E2、cAMP、小柴胡汤、己酮可可碱、卤呋酮、多不饱和卵磷脂、甘草甜素、丹参、西利马林、雷帕霉素、核心蛋白聚糖等,但其确切作用有待更大范围的临床研究来证实。
4.促进HSC凋亡:TGFβ1在抑制HSC增殖的同时也抑制HSC凋亡,抗TGFβ1治疗可望使活化的HSC发生凋亡。
5.中医中药:丹参、桃仁、苦参素、冬虫夏草、柴胡、黄芪、葫芦素B、甘草甜酸、苦味叶下珠、水飞蓟等单味中药已被证实具有抗肝纤维化作用。临床上常用的中草药复方制剂有复方861、小柴胡汤、复方鳖甲软肝片、大黄蛰虫丸、强肝软坚汤等。
6.药物靶向治疗和基因治疗:靶向治疗的关键是寻找高选择性的载体,目前已发现几种对肝脏内HSC有高度选择的载体,但仍需进一步验证。
西药抗肝纤维化多处于试验阶段,有许多问题尚未解决,如选择何种药物、何时开始治疗、治疗终点如何判断及如何检测等。中医治疗的优点在于多部位、多靶点、毒副作用小,但存在中医理论体系的思辨性、经验性、高度个体化和现代科学研究的客观化、标准化、量化之间的差异。
总之,明确肝纤维化的病因并给予有效的病因治疗,对阻断甚至逆转肝纤维化至关重要,而准确地进行肝纤维化分期是判断预后以及评价抗纤维化疗效的必要前提。如能根据肝纤维化的发生机制给出针对肝纤维化的药物,有可能使临床疗效得到显著提高。
