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[关键词] 甲氨蝶呤；输卵管妊娠；肌肉注射 [中图分类号] R714.22 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-080-02
我院2005年2月～2007年12月采用甲氨蝶呤40 mg隔日肌内注射5次，整个疗程10 d，治疗输卵管妊娠58例，成功46例占78%，失败12例占22%，疗效肯定，副反应轻微，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
2005年2月～2007年12月我院收治的未破裂型输卵管妊娠58例。其诊断依据为病史、妇科检查、血HCG及B超检查。患者年龄21～38岁，停经36～69 d。腹痛37例，阴道不规则流血51例，附件包块36例；32例经诊刮均未见绒毛；有8例病理提示内膜腺体呈A-S反应；7例B超检测提示输卵管中有孕囊；其中5例有前次异位妊娠手术史，3例为原发性不孕，3例未婚，5例婚后未育，2例继发性不孕，放置节育环16例。甲氨蝶呤治疗的指征：①生命体征平稳，无腹腔内活动性出血的表现；②经B超检查，异位妊娠的包块直径＜5 cm；③血HCG＜22 μg/L；④肝肾功能正常，外周血白细胞≥3.5×109/L，血小板≥100×109/L。
1.2方法
诊断明确者用甲氨蝶呤40 mg，隔日1次肌内注射，10 d为1个疗程。未口服升白细胞及保肝药，不用甲酰四氢叶酸解毒。用药后记录腹痛、阴道流血情况，每3天检测HCG、盆腔包块，用药2周后复查肝肾功能，同时密切观察记录服用MTX副反应。
1.3 失败标准
以接受MTX治疗后发生腹痛加剧，血β-hCG不下降或增高；B超检查示盆腔包块未缩小或增大；后穹窿积液增多，予剖腹探查为失败。
1.4成功标准
临床症状消失；血β-hCG降至正常；异位妊娠病灶不再扩大或缩小或消失；孕囊明显缩小或消失。
1.5统计学方法
采用t检验。
2结果
2.1 一般情况
本组46例成功，成功率78%;12例失败改为手术，失败率22%。成功的46例中患者中，5例有前次妊娠手术史，均保守治疗成功。治疗成功组与失败组在年龄、孕次、产次、治疗前出血、后穹窿液平、包块直径无明显差异;在停经天数、治疗后包块直径变化、血β-hCG值、治疗后1周β-hCG下降率等方面差异有统计学意义(表1)。
2.2副反应
58例中3例出现轻度口腔溃疡；1例用药后白细胞降至3.1×109/L，但很快恢复；1例出现短暂性SGPT升高，但也很快恢复；1例恶心呕吐等消化道症状明显，予对症处理后减轻。
3讨论
近10余年异位妊娠率不断升高，占妊娠总数的2%[1]。随着快速、敏感的β-hCG检验技术及B超技术的发展，相当一部分的异位妊娠在早期即可获得明确诊断，为临床药物治疗异位妊娠创造了很好的条件。其中MTX保守治疗的应用比较广泛，疗效肯定。虽然国内外报道[2，3]不同方法和剂量MTX治疗异位妊娠的成功率有一定的差异，但有一点是肯定的，就是早期明确诊断、及时用药对成功治愈输卵管妊娠至关重要，不断改进用药方法及途径，减少其副反应，观察治愈后的远期效果，掌握MTX的最佳用药时机及剂量是很必要的。
本院治疗成功的46例患者平均停经(41.46±8.13) d，血β-hCG值平均(6.73±4.11) μg/L。41例在入院的当天及入院后10 d肌注MTX。5例需明确诊断后的10～14 d肌注MTX，成功率78%，与近年国内报道大致相同[4]。这说明异位妊娠药物治疗成功的关键在于停经时间短、β-hCG值低及早期治疗。在输卵管妊娠尚未破裂时尽早作出诊断，此时是MTX治疗的最佳时机。统计资料显示，成功组及失败组在停经天数、血β-hCG值、治疗1周后血β-hCG的下降率和包块大小改变上差异有统计学意义。笔者认为最有效的指标是β-hCG值及其下降，最客观的疗效指标是B超所测包块的包块的直径大小，而腹痛也不失为一个辅助而有价值的监测内容(失败的12例无一例外均腹痛加重)。
MTX属抗代谢药，是叶酸的拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰DNA形成。滋养细胞对此药高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻，从而使宫外孕胚胎停止发育，最后吸收，大剂量给药时可代谢为有肾毒性的7-羟基代谢物。药物在肝、肾、胸、腹腔积液中可潴留数周，排除很慢，易引起严重毒性。近年来，低浓度的MTX比高浓度的MTX易为胸腺嘧啶核苷所逆转，毒性小。MTX小剂量多次肌肉注射，对患者个体化用药的调节、药物的承受力观察及临床副反应的表现均能调控。本组副反应发生率10.3%，比国外报道的20%～30%[5，6]发生率低。我们在达到治疗目的的同时，临床副反应小，此用法为治疗异位妊娠的一种好方法[7，8]。
[参考文献]
[1]中国医学会上海分会妇产科学会.上海异位妊娠调查报告[J].上海医学,1989,12(6):343.
[2]刘珠风,郎景和,黄荣丽.氨甲喋呤单次肌肉注射治疗异位妊娠[J].中华妇产科杂志,1996,31(8):493.
[3]Thomas GS,Ling FW,Linda A.Methotrexate treatment of unruptured ectopic pregnancy:a report of 100 cases[J].Obstet Gynecol,1991,77(5);749.
[4]康佳,高颖,吴继玲,等.氨甲喋呤单次肌肉注射治疗输卵管妊娠疗效分析[J].中国实用妇科及产科杂志,2000,16(4):218.
[5]Jesionowskah C.Methotrexate treatment of tubal pregnancy[J].Fertil Steril,1991,5(6):1033.
[6]陈丽群,李卫平.氨甲喋呤多次小剂量注射治疗输卵管妊娠36疗效分析[J].中国实用妇科及产科杂志,2001,17(3):161.
[7]邓柏萍. 米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠55例分析[J].中国医药导报，4（36）：88.
[8]张运安. 甲氨蝶呤联合米非司酮及中药治疗异位妊娠103例疗效观察[J].中国现代医生，2008，46（1）：82.
（收稿日期：2008-12-08）
