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[摘要] 目的：提高门诊处方质量，了解门诊患者处方用药情况，促进合理用药。方法：随机抽取2008年门诊4～10月处方2 100张（精麻药处方除外），对各项指标进行统计分析。结果：不合格处方率20.7%，处方平均用药品种3.21种、平均用药天数7.13 d、针剂应用率69.6%、基本药物使用率84.2%、抗菌药物使用率79.4%。不合理用药主要表现在选药不当、用法用量疗程不合理、重复给药、配伍不合理等方面。大部分抗菌药物DUI＜1，头孢菌素类药物是门诊抗感染用药主流。结论：处方书写欠规范，合理用药有待提高，实施干预是提高门诊处方质量、促进门诊合理用药的有效措施。
[关键词] 门诊患者；处方；调查；干预；抗菌药物
[中图分类号] R95 [文献标识码]C [文章编号]1674-0621（2009）01（a）-070-03
处方是医疗活动中的重要医疗文书，具有法律、技术、经济上的意义，直接反映医院的用药水平和医疗质量，与药品的安全使用、医疗安全紧密相关。为了解门诊处方用药现状，探讨其用药合理性，使药品安全、有效、经济地为患者服务，参考有关资料对门诊2 100张处方进行统计分析，旨在为医院规范化管理门诊处方及处方用药提供依据。
1资料与方法
随机抽取2008年5～11月期间每月第1周星期一处方100张、星期六处方100张及每月15号处方100张，共计2 100张（精麻药处方除外）。按预先设计的表格对不合格处方率、处方平均用药品种、平均用药天数、针剂使用率、基本药物应用率、药物标示完整率、抗菌药物使用率及不合理用药情况等进行统计，对抗菌药物以WHO推荐的限定日剂量（DDD）和药物利用指数（DUI）作为药物利用情况的分析判断指标，用药频度（DDDS）=用药总剂量/DDD值，DUI=DDDS/总用药天数，DUI≤1为用药合理（DDD以第16版《新编药物学》为准），根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及有关资料予以分析，并针对不合理用药情况提出干预。
2结果
2.1 处方基本情况
不合格处方435张，占调查处方的20.7%，其中书写不规范的处方170张（具体见表1），用药不合理处方344张（部分处方有多处书写和用药缺陷）。
2.2处方调查指标结果
见表2。平均每张处方用药3.21种，平均用药天数7.13 d, 使用抗菌药物的处方1 667张，占所调查处方的79.4%。
2.3抗菌药物使用情况
经统计共涉及抗菌药物22个品种，其中出现频次较多的抗菌药物（前10位）处方1 327张，占使用抗菌药物总处方数的79.6%，说明门诊抗菌药物的使用基本集中在这些品种上（见表3），大部分DUI＜1，阿奇霉素DUI＞1可能与带药过多有关。单用一种抗菌药物的处方1 104张（66.2%），其余为二联用药（23.8%）和三联用药（10.0%）。头孢菌素类药物（43.2%）是门诊抗感染用药主流。
2.4不合理用药处方分类
见表4。不合理用药主要表现在选药不当、用法用量疗程不合理、重复用药、配伍不合理等方面，其中抗菌药物不合理应用的处方240张，占用药不合理处方的69.8%，表明门诊处方不合理用药以抗菌药物为主。
3分析与讨论
3.1处方规范书写的问题
处方书写不规范占抽查处方的8.1%，主要问题在于医生缺乏责任心。《处方管理办法》规定：处方书写字迹清楚，不得涂改，如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期，开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。此规定可防止他人随意修改或增补处方，保证每一张处方的法律性和有效性，从而保证医疗安全；药品用法是医师要求药师写于药瓶或纸袋上告诉患者的使用方法，但有些处方用法写得太笼统，如“外用”、“内服”、“遵医嘱”等，药剂人员无法完整向患者交代使用方法，使治疗缺乏依从性；儿科处方国家规定为淡绿色，主要是儿童为特殊用药群体，应在医院的严格监护下进行，如果医师对儿科患者使用普通处方，患者家属若持处方外购药而导致意外，开方医师要承担相应的法律责任；急诊处方为淡黄色，主要是为急诊病人开辟绿色通道，为抢救赢得时间，如随意使用将极易导致医疗纠纷和医患冲突；一张处方所开药品不得超过5种，这是对医生处方的新要求，主要是考虑过多药物在一起配伍，会大大增加药物不良反应的发生，是本着“安全、有效、经济”的药物治疗原则制定的，应引起医生注意。
3.2关于合理用药的问题
合理用药是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济地使用药品，此次调查发现：处方用药平均品种为3.21种，高于《2005年北京地区12家大型医院运行及管理情况综合调查结果》显示的2.75种，针剂应用率为69.6%，高于北京市7家医院国际指标调查的20.4%[1]，由于多方面原因的影响，能口服用药治疗的还要静脉点滴，甚至只静脉点滴不口服，这样极易引起抗菌药物产生耐药性。基本药物应用率（84.2%）较高，主要是由于目前各种《医疗保险目录》所规定的用药品种不一，而且大部分医生不清楚哪种药品为国家基本药物。调查中发现患者正确了解用药方法率为83.7%，远低于药物标示完整率的100%，说明医生处方时比较认真负责，但药房发药时有一定问题，不但要口头交代，还要逐一明确标志。抗菌药物应用率为79.4%，远高于卫生部要求的标准（＜50%）[2]，部分药物 DUI＞1，有一定的滥用趋势，调查发现，抗菌药物以单用（66.2%）为主，此符合可用一种药物治疗时就不用两种药物治疗的原则[3]，但不合理用药情况仍然存在，在调查中没有发现一例药敏试验，均是凭经验用药，建议今后处理严重感染、或较长时间用药、或某种药物疗效不佳时，尽量进行病原学检查和药敏试验。因此医生应严格掌握用药指征及用药原则、降低针剂使用率、加强与患者沟通，使用药物时应简单为宜。
3.3 不合理用药分析
正确的给药方案能充分发挥药物疗效，对缩短和改善预后至关重要。
3.3.1诊断与用药不符，选药不当如儿科急性上呼吸道感染都使用了抗菌药物，这是明显的抗菌药物滥用，因为上呼吸道感染中90%以上由病毒感染引起，给予抗菌药物既不能缩短疗程，也不能有效预防细菌性感染，反而增加了不良反应和耐药性[4]；诊断为咽喉炎选用诺氟沙星治疗，诺氟沙星在尿路和肠道感染时疗效良好，但对呼吸道感染疗效较差；诊断为支原体肺炎选用菌必治治疗，而支原体对头孢菌素类药物有天然抗药性[5]，疗效不佳；诊断为心脏病却处方单用吗啉胍（抗病毒药）；4例12岁以下儿童使用了左氧氟沙星抗感染治疗，一般认为18岁以下应禁用喹诺酮类药物；诊断为骨质增生患者处方清开灵胶囊，而清开灵胶囊适用于外感风热所致的发热、咽喉肿痛、病毒性感冒等。
3.3.2用法、用量、疗程不合理不恰当的剂量往往可导致治疗的失败或毒副作用的产生，如成年人使用六神丸2粒，2次/d，剂量偏小；罗红霉素150 mg po tid，剂量偏大，此药半衰期长，且有一定的PAE（与剂量呈明显的依赖关系），临床可采用每日1次的安全有效给药方案[6]。处方强的松片10 mg po tid，一般认为强的松等糖皮质激素类药物的给药方法是将日剂量在早晨8时一次服用或隔日给药较为科学；7例他汀类调脂药物处方早餐后服用，根据体内酶活动规律，此类药物晚餐后一次顿服较好；13例妇科处方以甲硝唑片、制霉菌素片、红霉素片等临睡前阴道给药，口服片剂根据治疗需要设计，不具备阴道用药的特殊性，既达不到治疗目的还可引起细菌耐药。在门诊用药疗程过短或过长已成普遍现象，如头孢呋辛、克林霉素等只有1次或1 d的使用时间，明显用法不当，作为时间依赖性药物其杀菌作用主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，该类药物的使用原则是缩短间隔时间，日剂量分2～4次给予；3例对甲状腺功能低下患者处方甲状腺片300片，2片qd，用药时间长达5个月，且无医生签名注明理由。
3.3.3重复给药如1例6岁急性上呼吸道感染患儿，处方呱拉西林1 g+头孢曲松1 g静滴，2次/d，罗红霉素胶囊+阿奇霉素针剂抗感染治疗等均是重复使用作用机制相同的药物合用，不仅没有协同作用，相反会增加不良反应的发生，造成药品浪费；吗叮啉和盐酸甲氧氯普胺两种药物同属多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，合用可加重副作用；阿奇霉素和麦迪霉素两者同属大环内酯类药物，联合应用药效无变化，且有交叉耐药性。
3.3.4配伍不合理如处方头孢曲松针+罗红霉素胶囊，两药合用疗效可能下降，对于此学术界尚有争论，有关学者认为如需联合应用，在给药顺序上先给杀菌剂，间隔一段时间后再给予抑菌剂的序贯疗法可避免拮抗作用的发生，而对左氧氟沙星同头孢三代药物不主张联用，尽管二者抗菌谱相似，但都有肾毒性，合用不仅不能增加抗菌效果，还可增加肾毒性；7例处方红霉素配伍阿司匹林，两药合用毒性增强，可致耳鸣、听力下降等[7]；14例头孢拉定胶囊伍用乳酸菌素，二药合用药效降低，如需合用，应错开时间，写明间隔时间大于2 h服用[8]。
3.3.5 溶媒选择不当13例青霉素类及头孢菌素类药物用10%GS配伍，应以0.9%NS为溶媒，因此类药物在PH＜4时易分解甚至有沉淀产生；17例中成药（丹参、参脉等）注射液以0.9%NS为溶剂静脉滴注，由于此类药物成份的复杂性和不稳定性，如果与生理盐水配伍后不溶性微粒会增加，提倡用5%或10%GS为溶剂单独使用。
3.4 干预对策
加强处方管理，对处方书写不合格医生与绩效考核、薪酬挂钩，以行政干预手段规范门诊医生处方用药，提升处方质量；每月开展处方用药点评，对不合理用药处方进行公示，奖、惩到位；临床药师参与门诊审方，开展药学咨询监护，实现个体化给药方案，带动门诊药师提升业务技能，严格审方，发现不合格处方及时与医生联系，确保用药安全；定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训，制定教育培训计划，以考试、讲座、研讨会等多种形式提升医务人员素质，同时对公众进行用药知识教育，减少患者对抗菌药物的盲目心理；建立特殊使用抗菌药物审批制度并填写申请单，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，分线使用抗菌药物，控制备选药物过度使用；提高用药技术，制定抗菌药物循环用药制，克服联合用药过程中预防用药与过度用药的矛盾，尽量参考细菌培养和药敏结果选择抗菌药物，实施降阶梯治疗，优化给药剂量。
[参考文献]
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[5]贾文祥，陈锦英，江丽芳，等.医学微生物学[M].北京：人民卫生出版社，2005.290.
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(收稿日期：2008-12-12)
