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[摘要] 目的：探讨鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术在鼻内翻乳头状瘤手术中的应用价值。方法：回顾性分析2008年1月~2010年1月采用鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术切除鼻内翻乳头状瘤的临床资料。结果：全组患者均在鼻内镜下彻底切除，无并发症发生。全部患者完整随访12~24个月，平均18个月。结论：鼻内镜下鼻腔外侧壁切开术在鼻腔内翻乳头状瘤手术中的应用是可行的。其优点是，可避免面部瘢痕，创伤小，术后恢复期短，术中视野清晰，能彻底切除肿瘤，为彻底切除上颌窦病灶提供一种新的微创入路和方法。
[关键词] 鼻内翻乳头状瘤；鼻腔外侧壁切开上颌窦手术；鼻内镜；应用价值
[中图分类号] R765.9 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）04（c）-026-02
Endoscopic nasal lateral wall dissection approach to maxillary sinus for nasal inverted papilloma
ZHANG Liwen, MA Guangyuan, DAI Dongmei
Department of Otorhnolaryngology Head and Neck Surgery, Dandong People"s Hospital, Liaoning Province, Dandong 118000, China
[Abstract] Objective: To evaluate the efficacy to Endoscopic nasal lateral wall dissection (ENLWD)approach to maxillary sinus for nasal inverted papilloma （NIP）of the nasal cavity and paranasal sinuses. Methods: Form January 2008 to January 2010, 8 patients with nasal inverted papilloma received Endoscopic nasal lateral wall dissection in our hospital. The clinical data of the pationts were anlayzed retrodpictively. Results: The operation was completed in all 6 cases, all of them had no complications. They were followed up for 12-24 months(average 18 months). Conclusion: Endoscopic nasal lateral wall dissection(WNLWD) approach to maxilary sinus is feasible for pationts with nasal inverted papilloma. By using the procedrue facial scars can be avoided; morever, owing to a clear surgical field, the surgeons can cmpletely resect the tumor,and the patients have less trauma and low recurrence rate after the treatment. It is a new and minimally invasive approach to maxillary sinus, in which the lesion can be thoroughly removed.
[Key words] Nasal inverted papilloma; Nasal lateral wall of maxillary sinus surgery incision; Nasal endoscopy; Application value
鼻内翻乳头状瘤在组织学上属于良性肿瘤，占鼻部肿瘤的0.5%~4.7%，具有易复发，易侵袭和易恶变的特点[1]。好发于鼻腔外侧壁之中鼻道区域，筛窦、上颌窦最易受累。既往多采用鼻外进路，手术损伤大，患者难以接受。随着鼻内镜手术的发展和完善，以及高分辨率CT对肿瘤的定位，侵犯范围及骨质破坏的准确判断[2]，鼻内镜下治疗鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤取得了良好的治疗效果。但是通过中鼻道或下鼻道上颌窦开窗等手术，即使借助30°、70°鼻内镜及器械在上颌窦内仍有无法窥及处理的区域[3]。本院耳鼻喉科2008年1月~2010年1月对8例侵及筛窦、上颌窦的鼻内翻乳头状瘤患者采用鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路进入上颌窦，完整保留鼻泪管和下鼻甲，彻底切除原发上颌窦内的肿瘤，恢复后术腔更符合鼻腔结构和功能需要[4]，疗效满意。全部患者完整随访12~24个月，无一例复发，无一例出现术后溢泪及鼻腔干燥等并发症。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组8例，男6例，女2例。年龄35~78岁，平均52.6岁。根据术前CT、核磁以及术前或术中组织病理学确诊为上颌窦内翻乳头状瘤。根据Krouse分期方法[5]，对所有患者按病变范围分为Ⅰ~Ⅲ期，均单侧发病，无骨质破坏。5例无前期手术史，其中病变局限于鼻腔、上颌窦2例，2例已不同程度累及同侧筛窦、蝶窦和额窦。术中证实，只有1例肿瘤病变累及筛窦，另外2例只是阻塞性炎症改变。另外3例有1~4次前期手术史。或为柯陆手术史，或为鼻内镜手术史。病变累及范围广，有的病变已累及同侧额窦或筛窦。骨质破坏吸收2例，为筛骨、上颌窦内侧壁破坏，鼻中隔受压，并向对侧偏移。所有患者术中均无法经上颌窦自然口采用30°、70°鼻内镜及器械均无法彻底清除窦内肿瘤。
1.2方法
主要手术器械，美敦力xps3000手术动力系统、双极电凝器、平凿及燕尾凿、金刚磨钻及切削钻头、上颌窦组织钳、额窦磨钻及切削钻头。麻醉：气管插管全麻，术中控制降压。手术方式：依据周兵等[4]研究的进入上颌窦的新方法经鼻内镜下经鼻完成鼻腔外侧壁切开（endoscopic nasal lateral wall dissection，ENLWD）进入上颌窦，完整保留鼻泪管和下鼻甲。具体如下：
1.2.1手术首先在0°鼻内镜下根据范围进行鼻腔肿瘤切除术，包括筛窦开放术、蝶窦开放术，其中1例因病变进入额窦底部，行Draff Ⅱb[6]额窦开放术，同时根据病情需要行鼻中隔矫正术及双下甲外移部分切除术。若肿瘤累及眶内壁，则依据病变范围切除部分眶纸板，但保留眶筋膜，并予以筛窦轮廓化，对于可疑侵入骨髓者，则以磨钻磨除，并电凝骨面。
1.2.2根据术中探查见病变累及上颌窦前壁、内下壁、尤其位于泪前隐窝者，采用鼻内镜下鼻腔外侧壁入路切除肿瘤（泪前隐窝入路鼻腔外侧壁切开手术）。手术在0°或角度鼻内镜下，切开并剥离患侧下鼻甲头端鼻腔外侧壁黏骨膜，至鼻底，剪断下鼻甲骨附着根部，并向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘，探明鼻泪管鼻腔下鼻道开口位置，以下鼻附着鼻腔外侧壁根部为标志，用电钻或骨凿去除上颌窦内壁，同时开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端，形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，将其内移显露上颌窦腔，此时可在0°内镜下切除上颌窦内病灶，复位鼻泪管-下鼻甲瓣，切口对位缝合，并做下鼻道上颌窦开窗以利于术后观察和引流。
1.2.3术腔以高膨胀止血材料填塞，24~48 h后取出，术后鼻内镜下常规换药、术后护理并冲洗术腔。常规随访12~48个月。
2结果
8例均在鼻内镜下完整切除，术中出血100~300 ml，手术时间80~150 min，术后所有病理确诊为内翻乳头状瘤，无一例术后出现溢泪等并发症，下鼻甲形态良好，下鼻道开窗口轻度挛缩。随访中鼻内镜下定期复查清理术腔，直至术腔完全上皮化。全组患者无一例复发，
3讨论
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤为一较少见疾病，多为一侧患病，呈局部侵蚀性生长，病变最常见于鼻腔外侧壁和中鼻道，常累及上颌窦、筛窦及蝶窦，其病因及发病机制至今不明，治疗以手术切除肿瘤为主。以往多采用鼻侧切开术、上颌骨截除术、面中部唇下掀翻术及柯-陆手术等，但由于手术破坏性大，面部遗留瘢痕，影响鼻腔固有的功能，降低了患者的生活质量[7]。由于该肿瘤具有局部侵蚀性强，复发率高及可能恶变等特性，故彻底切除肿瘤为手术的关键。鼻内镜下手术切除的范围及术式的选择取决于肿瘤基底部位置、肿瘤范围及性质等情况。近年来，随着鼻内镜外科技术的日渐成熟，手术器械的不断更新及影像学鼻窦CT在鼻腔、鼻窦病变的准确定位，为内镜手术准确、彻底地切除瘤体提供了可能。许庚等[8]早在1996年报道了内镜下成功切除鼻内翻乳头状瘤，并认为该术式与鼻外进路的治疗效果无明显的差异。
在临床工作中发现筛窦、上颌窦是鼻内翻乳头状瘤最常侵犯的部位，病变好发于鼻腔外侧壁，沿上颌窦窦口生长，向上可侵及筛窦、额窦，向后可侵及蝶窦，向下可侵及下鼻甲，向外浸及上颌窦内侧壁，渐向底壁。在2007年以前本科对于手术重点放在上颌窦窦口周缘的处理，窦口应尽可能扩大甚至可完全切除上颌窦内侧壁，因上颌窦内上部、底部为鼻腔进入鼻内镜的相对“盲区”，则可联合柯-陆进路，对侵入上颌窦内的肿瘤，则行上颌窦内病变肿瘤及黏膜彻底清除，此外筛房应尽可能彻底开放，中鼻甲可部分或全部切除，如遇肿瘤基底累及筛窦外侧壁者可相应去除纸样板。且患者多局限在Ⅰ～Ⅱ级，随着病例的逐渐积累笔者发现对于基底部位于上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝的观察处理非常困难，复发率仍较高，尤其是上颌窦发育较大时，更是如此。韩德民[9]也认为肿瘤的复发是以肿瘤多中心发生的，和手术切除不彻底有关。并且由于术中切除了下鼻甲和鼻泪管，鼻腔宽大造成患者术后鼻泪管功能受影响、鼻腔干燥等诸多不适。2008年后本科随着鼻内镜技术的进一步提高，根据北京同仁医院周兵等[4]研究设计的鼻内镜下经鼻腔外侧壁切开上颌窦手术即泪前隐窝入路上颌窦手术，对于原发于上颌窦内的内翻乳头状瘤采用了鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术，即泪前隐窝入路上颌窦肿瘤切除术10例，因其中2例随访期限不足，故未纳入本组病例。其中3例Krouse分级Ⅲ期，本组共8例鼻内翻乳头状瘤患者均在鼻内镜下手术，取得较为满意的效果，无一例复发。
由于本病具有多发性、易复发、易恶变的特点，以往鼻内镜多结合鼻外进路治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤，虽然手术视野宽阔，病变切除彻底，复发率低，但手术破坏性大，严重影响鼻腔生理功能，术后遗留面部畸形，甚至影响患者生存质量。
笔者采用了鼻内镜下经鼻腔外侧壁切开上颌窦手术即泪前隐窝入路上颌窦内翻乳头状瘤手术，在鼻内镜直视下充分暴露整个上颌窦腔，包括泪前隐窝科齿槽隐窝，便于上颌窦内病灶的观察和处理，无死角地切除瘤体，肿瘤基部周围可疑处黏膜均全层剥离刮除，辅以电刀、电凝，既彻底切除了鼻腔内病变，又能清楚地暴露窦腔内的病变便于彻底刮除，达到根治的目的。对于窦腔内病变可在内镜下彻底刮除。并将可疑病变的黏膜刮除，可疑受累骨质可用电钻磨除部分骨质结合电凝。笔者认为彻底切除病变是降低复发率的关键，而术中能清楚地观察肿瘤的生长部位和范围，是病变能否彻底切除的前提。该项术式完全可以达到暴露清楚、切除彻底的目的，获得和鼻外进路相似的手术效果。同时保留了下鼻甲和鼻泪管，维护鼻腔和泪道的形态和功能，无面部瘢痕，不影响面容，术后康复快。
[参考文献]
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[4]周兵,韩德民,崔顺九,等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2007,42(4):743-748.
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[8]许庚,李源,史剑波,等.经鼻内镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(6):237-239.
[9]韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:145-146.
（收稿日期：2011-03-18）
