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【摘要】 颌面部解剖结构复杂且存在薄弱区，外伤时容易发生骨折。多层螺旋CT（MSCT）的三维重建技术能够及时、准确地诊断出骨折的实际情况，对治疗和减少术后畸形具有重要指导意义。在螺旋CT轴位扫描图像的基础上，多平面重建法（MPR）适用于窦腔骨折、细微骨折、平行于横断面的线性骨折及深部骨折，表面遮盖显示法（SSD）适用于复杂性骨折，容积再现法（VR）适用于粉碎性骨折。
【关键词】 多层螺旋CT；颌面部骨折；多平面重建法；表面遮盖显示法；容积再现法
颌面部骨骼结构复杂且存在许多窦腔，交通事故、工伤和意外情况下都可能导致骨折。颌面部骨折最常用的检查方法是X线和CT轴位扫描检查。X线平片是重叠影像，对于复杂性、多发性骨折有局限性；CT轴位扫描图像避免了影像重叠，可以显示出骨折信息，但是，还不能显示骨折的全貌、骨折碎片的位移、空间解剖关系。多层螺旋CT的三维重建技术具有扫描速度快、层厚薄、图像分辨率高、后处理功能强大的特点，能够多方位、多角度显示骨折情况和周围组织关系，能够及时、准确地诊断出骨折的实际情况，成为诊断颌面部骨折的主要手段，对治疗和减少术后畸形具有重要指导意义。
1颌面部骨折类型
通过收集50例颌面部骨折患者的病例资料进行综合分析，显示：20～55岁为多发年龄段；男女比例在4:1左右；致伤原因主要是交通事故（68%）、工伤（20%）、斗殴（6%）等；单纯下颌骨骨折（32%）、单纯上颌骨骨折（22%）、多发粉碎性骨折（46%）。
2多层螺旋CT特点
对于颌面部骨折的诊断应用，多层螺旋CT相比较普通CT，最主要的优势在于：一是可以实现连续薄层扫描，不会遗漏细微骨折，还可以为影像工作站提供快速、准确的三维重建数据，二是扫描时间短，有利于外伤病人的及时治疗；三是强大的图像处理软件，提供多种三维重建技术，可以给医生展示多角度的立体图像，充分满足医生的阅片需求[1]。
3三维重建技术
多层螺旋CT三维重建技术包括多平面重建法、表面遮盖显示法和容积再现法等。
3.1多平面重建法
多平面重建法是在横断面图像上按照要求任意划线，然后沿该线将横断面上的二维体积元重组，获得该平面的二维重建图像，可以生成冠状位、矢状位及任意层面的图像，其中包含了丰富的三维信息[2]，通过窗宽、窗位的调节，既可以观察骨折情况，也可以观察周围软组织以及窦腔内部的情况。优势在于：相比X线平片、CT轴位扫描图像，重建图像能够很好地显示窦腔骨折、细微骨折、平行于横断面的线性骨折及深部骨折，减少了误诊、漏诊的几率。缺点在于：重建图像依然是二维图像，不能展示出骨折的立体信息，难以表达复杂的空间解剖关系。
3.2表面遮盖显示法
表面遮盖显示法是最常用的三维成像方法，是一种表面成像技术。在横断面图像的基础上，将CT值与阈值相比较，低于阈值的像素被透明化，高于阈值的像素被等密度处理，将这些相邻的像素重新组成三维图像。可以通过切割技术或者旋转角度来找到最佳的观察视点，展示出骨折的立体信息，为医生提供准确的直观信息。优势在于：图像能够直观地显示骨折处与周围结构的空间关系，便于医生了解全面信息，最适合空间结构复杂的颌面部骨折。缺点在于：受阈值影响较大，选择阈值较高会造成骨质较薄、骨密度较低的区域被漏掉，导致假孔[2]或者不规则裂隙；选择阈值较低会造成骨骼边缘的组织被成像，使重建图像边界处模糊不清，影响医生的判断，增加漏诊几率。因此，表面遮盖显示法无法反映出全部容积资料，缺少细节，不适合细微骨折和深部骨折，也不能显示靠近软组织边缘的骨折情况。
3.3容积再现法
容积再现法对横断薄层螺旋扫描得到层面容积资料中所有体积元进行处理，设定阈值范围和阻光度来重建图像。阈值范围的选择与表面遮盖显示法相同，阻光度的取值范围是介于0～1之间，是一种渐变阈值。由于重建图像中包含全部的容积信息，能够真实反映骨折的空间解剖关系和密度信息，可以准确显示出高密度的碎骨片或低密度的骨折线，可以通过切割技术或者旋转角度来找到最佳的观察视点。优势在于：容积信息没有丢失，细节显示清晰，能同时显示空间解剖关系和密度信息，更接近于人体解剖情况，适合粉碎性骨折、复杂性骨折。缺点在于：部分容积效应可能导致窦腔内部细小骨折碎片不能显示出来；由于浅层骨骼的遮挡可能导致深部骨折不能显示出来，需要配合二维图像才能充分了解骨折情况；不能显示骨折部位附近的软组织信息。
4临床应用
通过上述分析，可以看出多平面重建法具有分辨率高、对于窦腔骨折、细微骨折、平行于横断面的线性骨折及深部骨折都能够明察秋毫，而容积再现法具有空间定位的优势，立体感强，解剖关系清晰，碎骨片细节更详尽，因此，多平面重建法与容积再现法配合使用，是诊断颌面部骨折的最佳方法。
4.1扫描方法
采用16层螺旋CT机（SOMATOM Sensation 16）进行扫描。患者仰卧位，扫描范围从自眶上缘至下颌骨下缘，扫描参数：电压120 kV，电流200mA，层厚3mm，准直器宽度0.75mm，螺距0.85。扫描完成后，对轴位扫描图像的原始数据进行层厚1mm图像重建，间隔0.75mm。然后，将数据传输到影像工作站进行图像三维重建处理。三维重建处理方法根据需要可以有多平面重建法、表面遮盖显示法和容积再现法。其中，多平面重建法需要分别在软组织窗和骨窗进行图像重建，表面遮盖显示法和容积再现法需要在软组织窗进行图像重建。
4.2诊断优势
多层螺旋CT在诊断颌面部骨折方面，具有扫描速度快、图像质量高的特点，利用强大的图像后处理能力，成为颌面部骨折诊断的重要检查方法，并在颌面部多发骨折的诊断、分型和手术治疗方面起着重要的指导作用[3]。轴位扫描图像与多平面重建图像综合分析可以准确判定颌面部骨折，多平面重建图像与容积再现法重建图像综合分析可以提供骨折的全貌，为医生进行手术切口、固定方式的选择提供翔实的影像学依据，对术前治疗评估和术后面部畸形具有重要的临床价值。
4.3局限性
毫无疑问，多层螺旋CT三维重建技术给颌面部骨折诊断带来巨大的应用价值，可以给医生提供直观、立体的骨折信息，方便医生进行定性、定量的判断，但是，多层螺旋CT三维重建技术应用于颌面部骨折，还存在以下局限性：一是重建图像中会存在骨骼的伪影，导致一些细微并且没有移动位置的骨折不能显示出来；二是重建图像中会存在金属的伪影，导致颌骨内部有金属支架、金属假牙的患者不能显示真实信息；三是重建图像是静止图像，不能动态显示颌内关节的运动轨迹，无法更好的分析关节的活动能力；四是重建图像中组织结构不能按照功能进行分层显示[4]。
参考文献
[1]邓卫军.16层螺旋CT多平面重建及三维重建在颌面骨骨折中的应用价值[J].中外健康文摘,2009,6(2):18-19.
[2]曾万文,陈建宇.颌面部骨折螺旋CT二维和三维重建的诊断价值[J].亚太传统医药,2010,6(5):49-50.
[3]姚卫江,郎召君,徐锐,等.多层螺旋CT在颌面部骨折的诊断及临床应用价值[J].上海医学影像,2008,17(1):51-53.
[4]李建胜,邓海平,张世科,等.螺旋CT三维重建在颌面部骨折中的应用[J].中国健康月刊,2010,29(4):60-62.
