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（河南俪睿教育辅导中心,河南俪睿法学研究院,河南，郑州，450000） 【摘要】病历资料在医疗纠纷中是最重要的证据材料，是医疗事故的处理的重要书证，因此病历资料的作用也就不言而喻了，对于医疗机构来说规范病历书写，及时补记病历资料并注明，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料是其减少医疗纠纷的重要手段，对于患者来说提高维权意识，保管好病历资料是其正当、合法维护自身权利的手段。而病历资料的真实性往往是影响医疗事故处理后果的重要因素，所以，在审判中必须要对病历资料的真实性进行认定。
【关键词】病历资料;医疗纠纷;证据真实性
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0163-02
Medical records information on the impact of medical treatment
WANG Xiaoli
（Henan educates the counselling center ）
【Abstract】 Medical records in medical disputes is the most important evidence materials, medical treatment is an important documentary evidence, the role of medical record information will be self-evident, for medical institutions, standardize medical records written, timely information and meeting records indicate Hutchison , no alteration, forgery, and conceal, destroy or seize medical records reduce medical disputes is an important means for patients, raise awareness of IPR protection, information is kept good records of their legitimate and lawful means to protect their own rights. The authenticity of the medical records of medical treatment is often affect an important factor in the consequences, so, the trial must be in the authenticity of the medical records for that.
【Keywords】Medical records；Medical disputes
在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗纠纷作出正确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。病历资料也是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。可见，病历资料在医疗纠纷中意义重大。
1病历资料的含义和分类
根据2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构病历管理规定》第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门诊病历和住院病历，其中门诊病历是指门诊、急诊的各种记录和有关检查报告单。在电脑及互联网已经相当普及的当今社会，病历资料也电子化，出现了所谓的电子病历，从广义理解，病历资料也包括此种形式的病历。
根据《医疗事故处理条例》规定，病历资料还可以分为客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。
2医疗机构对于病历资料的法定义务
2.1病历书写规范病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。根据《病历书写基本规范（试行）》第三条规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。而门（急）诊病历和住院病历的要求和内容又不相同，住院病历可用蓝黑墨水,碳素墨水书写，门诊病历(需复写的资料)可用蓝或黑色的圆珠笔书写。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原来的字迹.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时,注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚,可辨。特殊检查,特殊治疗,手术,实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字.在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属签署同意书,并及时记录 。抢救记录,抢救医嘱应当在抢救结束后,6小时内据实补记,并加以注明.急诊病历记录,病危患者的病程记录记录时间,抢救记录中的抢救时间,以及开具医嘱的时间,要求具体到分钟。由于病历书写不规范而导致承担医疗责任的案件也时有发生，由此可见病历书写是否规范对于医疗案件的处理来说也具有重要的影响。
2.2病历资料的补记和注明根据《医疗事故处理条例》第八条第二款规定因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。按照诊疗常规，门（急）诊病历应即时书写，在患者每一次就诊的同时可以书写完成。住院病历中入院记录或住院病例应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。在危急时候医生首先要做的是抢救病人，因此可以在术后6小时内完整、真实的记录患者抢救时的初始生命状况和抢救过程的病历记录。
2.3严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料根据《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。
3患者对于病历资料的法定权利
3.1对病历资料的复印权病历资料患者有权复印或复制客观性，不管医患双方是否发生发生医疗纠纷，医疗机构都应该提供复印或复制服务。但病历资料复印对医疗机构受理的人员和机构有限制只能是患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。且应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时应当要求申请人提供有效身份证明。受理审请后应当及时提供病历资料，并在审请人在场的情况下复印或者复制。在经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
3.2对病历资料的保管权根据《医疗事故处理条例》第8条的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，妥善保管病历资料。根据《医疗机构病历管理规定》第四条的规定在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。因此患者对于门（急）诊病历具有保管权。但如果患者在诉讼中未提供应为个人保存的门诊病历，导致不能进行医疗事故鉴定。则患者应当自己承担责任。
3.3对主观性病历资料的共同封存和启封权患者有权和医疗机构一起共同封存和启封病历。虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。
4司法上对病历证据真实性的认定
由于历史原因和现实条件限制，尽管各级卫生行政部门、医院院长、医院管理干部和临床医师都十分重视病历资料的意义和作用。但病历资料中仍然存在一些缺陷。有时候确实只是病历资料的缺陷，而这种缺陷与患者出现的不良后果并没有直接的因果关系。但也会给医疗机构和医务人员带来极大的麻烦，因此完善病历资料对于医疗机构来说至关重要。
4.1影响病历真实性的因素病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。然而，由于各种原因，医疗机构及其医务人员可能会做出影响病历真实性的事情来，主要有以下情况。
4.1.1病历质量管理环节导致病历失真病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，造成病历部分失真。
4.1.2医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。
4.1.3医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不会做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到；记不下上级医师的查房记录；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。
4.1.4发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。
4.2一般病历的真实性的认定病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。
4.2.1应当对病历的形式和格式进行质证病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.2.2应当对病历中的内容进行质证注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。
4.2.3将病历与其他证据资料进行印证病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。
在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况，法官应当如何把握和认定？这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：①书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、节录本；②物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等；③有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件；④一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。”病历就属于其中书证，诉讼中可以使用病历原件，也可以使用病历复印件，当然后者要经过与原件的核对之后方能使用。
参考文献
[1]《医疗事故处理条例》起草小组.《医疗事故处理条例》释义[M].北京:中国法制出版社，2002:32
(收稿日期：2009.01.30)
