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1 肿瘤大小与面神经功能的关系� 面神经解剖保留是获得理想面神经功能保留的基础,然而,许多研究表明肿瘤的大小与面神经解剖保留率密切相关,通常认为肿瘤越大,术后面神经功能越差[2]。小型肿瘤与面神经黏连轻,易于分离,容易保留面神经;而大型肿瘤与面神经黏连重,分离困难,易损伤面神经,影响面神经保留[3]。Gormley 等[4]按桥小脑角肿瘤的大小把肿瘤分为小( 2 cm时,神经电生理监测与术后1年面神经功能保留率成正相关。经常予以术中面神经识别与刺激以监测其反应,面神经功能予以持续性记录监测[10]。术中使用面神经监测的目的是:面神经的定位,防止面神经的损伤,评估面神经的完整性。目前面神经监测常用的方法是自发肌电图和电刺激诱发肌电图。自发肌电图的持续监测可以及时提示术者可能出现的手术操作引起的机械性损伤。术中产生爆发式肌电活动说明神经功能从远端到刺激部位是完整的。术中电刺激及时勾画出面神经的走行,可指导手术操作,有利于对面神经的保护。当分离肿瘤囊壁牵拉面神经时持续监测可诱发出肌电图,表现出单发或连续收缩的波形。结合电刺激可准确对面神经的走行进行定位。诱发神经肌电图:探针间断小电流刺激面神经可疑区,记录面肌的神经肌肉复合动作电位 ( CMAP ),协助寻找神经走行和确认神经完整性[11]。Yamakami等[12]利用术中面神经监测切除大型听神经瘤(≥3 cm),面神经解剖保留率达92%,面神经功能良好的(Ⅰ-Ⅱ级)占84%。Samii[13]报告1 000例听神经瘤术中使用面神经监护仪面神经的解剖保留率为94%～95%。Skriva[14]使用面神经监测使面神经功能Ⅰ-Ⅱ级的占90%。�
此外,面神经的监测方法还有磁刺激及面神经逆向电位等。Colletti等[15]通过刺激同侧的下颌缘支,在颅内用单极刺激记录面神经逆向电位,逆向电位的潜伏期和幅度可以反应面神经的功能,且可以连续监测,不受肌松剂的影响。术中使用电生理监测的患者具有良好的预后。电生理监测在神经外科显微手术中的广泛应用,使面神经解剖保留有了很大的提高,可以说,近年来面神经解剖保留率的提高,很大程度上是面神经监测的应用。�
5 手术技巧与面神经的功能�
手术技巧和经验也是影响面神经功能保留率的重要因素,国外有报道发现随着手术经验和技巧的提高,面神经保留率逐步提高,符合学习曲线的变化。在具体手术操作中要注意以下操作技术:(1)遵循肿瘤切除顺序先行肿瘤囊内切除缩小肿瘤体积,减轻对周围神经血管结构压迫,松弛相互间的解剖关系,分离出后组颅神经和小脑下前、下后动脉后,首先分离小脑与肿瘤的界面,寻找面神经的起始部,然后切除肿瘤,最后处理内听道的部分。如果肿瘤与桥脑界面不清楚,则不应强行分离,这种情况下极易将面神经出脑干端的走行部分损伤或离断。此时改为先处理内听道端肿瘤,因为内听道内可十分清楚地辨认肿瘤与面神经的关系,依次顺序切除肿瘤,最有利于保留面神经。对于巨大听神经瘤,面神经与肿瘤紧密粘连,为了切除一小块与面神经粘连的肿瘤囊壁,尽管已经非常小心,由于已被分离出的面神经失去了支撑,最终仍将面神经撕断。(2)保护肿瘤包膜上的血管、神经在行肿瘤囊内切除前切开包膜时,注意包膜上有无神经走行,当面神经位于肿瘤后下方时最易造成面神经损伤。禁止早期电凝肿瘤包膜上的较大过路血管,预防血管痉挛,使用双极电凝或磨除内耳道后壁时,应及时用生理盐水冲洗降温,以免热传导时对面神经造成损害。(3)在处理内耳道口处的肿瘤时要格外细心因为该处的肿瘤与面神经有较紧地粘连,又由于肿瘤压迫的关系,面神经常在内耳道口的前方形成一个突然的角度,任何对面神经拐角处的挤压均可造成面神经的损害。(4)注意保护面神经的滋养血管面神经有三个独立的血供系统,小脑前下动脉发出的迷路动脉,脑膜中动脉的颞浅支,颈外动脉的茎乳突动脉。小脑前下动脉发出滋养面神经的分支血管因受肿瘤长期压迫而迂曲,甚至分支血管穿过瘤包膜再滋养面神经,供瘤动脉通过包膜时也发出分支滋养面神经,术中牵拉、吸引、电灼包膜热效应等损伤,可使这些面神经滋养血管痉挛造成面神经缺血变性,使面神经即使解剖保留也无功能。迷路动脉为内听道内段提供营养,损伤导致永久性面瘫[16]。多数情况下小脑前下动脉位于肿瘤下极,所以在分离肿瘤下极时应十分小心。若术中面神经损伤,主张早期重建,常在损伤后1年内康复。 �
6 其他影响面神经功能因素�
6.1 术前其他治疗 伽玛刀治疗,放射治疗,化疗等也是影响手术难度的一个重要因素。�
6.2 术前面神经损伤程度�
6.3 手术医生的体力和耐力 大型听神经瘤显微手术全切并保留面神经功能,不仅是对神经外科医生技术的考验而且也是体力和耐力的考验。�
总之,很多因素影响听神经瘤术后面神经功能,我们要充分利用显微神经外科技术,遵循合理的手术策略,配合术中神经电生理监测以提高听神经瘤全切率和面神经保留率。如果听神经瘤做到早发现,早诊断,在面神经没有离断或严重受压变形,血供没有受影响时,利用娴熟的显微外科技术积极手术治疗,将为进一步提高面神经功能保留率提供更大可能。�
参 考 文 献�
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