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【摘要】目的：观察高血压脑出血外科治疗的临床效果。方法：回顾性分析2003年1月~2006年12月我院进行外科治疗212例高血压脑出血术后死亡率、神经功能缺损、生活自理能力、出血部位、出血量、手术时机与疗效关系。结果：出血部位、出血量、手术时机与疗效有关，手术时机与再出血有关。结论：出血量在80ml以下外科治疗疗效佳，脑叶出血比基底节、丘脑出血疗效佳，6～24小时为最佳手术时机。
【关键词】高血压脑出血；外科治疗；疗效
文章编号：1009-5519（2008）11-1591-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
我院2003年1月~2006年12月收治高血压脑出血病人212例分别采用不同手术方式进行治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：本组212例，男140例，女72例，年龄35~82岁，平均58．2岁。既往有高血压156例，冠心病26例，糖尿病5例，脑出血3例。出血部位：基底节丘脑出血163例（破入脑室内27例），脑叶出血39例，出血量应用多田氏公式计算，破入脑室者不包括脑室内出血量：30~49 ml 96例，50~80 ml 87例，＞80 ml 29例。意识状态：按出血后临床分为五级[1]：Ⅰ级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及（或）失语69例；Ⅱ级：昏睡或朦胧，伴有不同程度偏瘫及（或）失语88例；Ⅲ级昏迷，偏瘫，瞳孔等大44例；Ⅳ级中昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等大40例；Ⅴ级深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单侧或双侧瞳孔散大12例。
1.2 发病至手术时间：24小时12例。
1.3 手术方式：根据病人入院时的临床表现，血肿部位及出血量作综合分析判断。血肿部位较深出血量在30~50 ml且无瞳孔大小改变，采用CT定位微创钻孔抽吸加置管尿激酶溶解术或小骨窗开颅血肿清除术。皮层下出血、小脑出血或出血在50~80 ml，一般行小骨窗开颅血肿清除术。病情较重出血量在80 ml以上特别是伴有脑疝者采用大骨瓣开颅减压血肿清除术。脑出血伴破入脑室者加用脑室外引流。
1.4 疗效评定：根据生活自理能力（ADL）评分标准评分[1]：ADL1：完全恢复日常生活能力；ADL2：部分恢复或可独立生活；ADL3：日常生活需要人帮助；ADL4：神志清楚，卧床不起；ADL5：植物生存状态。ADL 1~3为效果良好，ADL 4~5预后不良。外科治疗疗效与出血量、部位、手术的时机的关系。
1．5 结果：见表1~4。
2 讨论
2.1 中等�大量的脑出血病人因血肿本身的占位效应及其周围的水肿综合作用，可导致颅内压增高，严重者将发生脑瘫和继发性脑干损害，内科保守治疗效果不佳，由于上述两方面的病理损伤都与血肿的存在有重要关系，因此消除血肿的存在是治疗脑出血的关键，既往药物治疗的效果不满意，也由于血肿的吸收缓慢，脑组织受压时间过长。内科保守治疗效果不佳，30天内总体死亡率可高达38%~52%。本组外科治疗死亡率25.5%明显高于有关报道的内科保守治疗。
2.2 手术时机与再出血关系：关于手术时机过去争议较大，有主张超早期（＜6小时）手术[2]， 有主张超早期及亚急性期手术，本组观察＜6小时再出血率为27.38%，6~24小时与>24小时组发生率几乎相近，究其原因可能与发病后超早期抢救手术较多。有研究表明，高血压脑出血的再出血或继续出血多发生在第一次出血后6小时内。因此，过早手术清除血肿，术后易发生再出血而影响预后。表2表明其近期疗效较差其原因是由于脑出血发病时间较长，局部脑内血肿长时间压迫，脑血管痉挛、脑水肿共同导致不可逆的神经元继发性损害，造成术后疗效差，病残率高。但同样由于发病时间较长，脑实质内出血情况已经稳定，故术后血肿复发率及死亡率并不高。根据以上结果，建议高血压脑出血的手术时机选择在发病后6～２４小时较为理想，能达到较好的手术疗效，同时减少术后再出血几率。
2.3 高血压脑出血的愈后与多种因素有关：表3表明脑叶出血手术治疗效果好，而基底节丘脑出血手术治疗效果差，可能与脑出血部位不同及功能不同有关。表4表明出血量>80 ml以上效果差，可能与出血量大、颅内占位效应明显，易早期引起继发性损害。
2.4 手术方式选择：我们根据病人入院时的临床表现及血肿部位，出血量多少采用不同的外科治疗方法。对血肿部位较深出血量在30~50 ml且无瞳孔大小改变，采用微创钻孔引流或小骨窗开颅血肿清除术，是因为此方法对麻醉要求低，对正常脑组织损伤轻，易耐受，在最小干扰的条件下手术，能达到解除血肿占位效应的目的。对血肿量在50~80 ml采用小骨窗或骨瓣开颅血肿清除术，因血肿量相对较多，骨窗开颅能清除血肿彻底，术后再出血发生率低的优点。对>80 ml出血量，因出血量大，术后颅内压通常较高，采用去骨瓣开颅能缓解颅内高压，避免术后颅高压所引起继发性损害[3]。我们根据患者不同情况采用不同的外科治疗方法取得了良好效果。
参考文献：
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998.687.
[2] 单宝昌.高血压脑出血超早期微创治疗的基础与临床[J].中风与神经疾病杂志，2003，20（3）：13.
[3] 汪海关，戴荣权，周剑详，等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志，2005，21（11）658.
收稿日期：2008-01-28
