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【摘要】目的:探讨氧疗对肝肺综合征患者的临床意义。方法:随机选择5例肝肺综合征患者,均行一般保肝对症治疗及鼻导管低流量吸氧治疗3周,检测患者治疗前后的肺弥散量,动脉血氧分压,动脉血二氧化碳分压,利用肺泡气方程计算出肺泡气―动脉血氧分压差,比较患者治疗前后以上检测指标变化的情况。结果:随着治疗时间的延长,肺弥散量,动脉血氧分压增加,动脉血二氧化碳分压下降,肺血气―动脉血氧分压差随之降低。结论:氧疗可以改善肝肺综合征患者的病理生理基础,缓解病情,为HPS基础病的治疗争取更多的时机,具有重要的临床价值。
【关键词】肝肺综合征;氧疗;鼻导管;临床观察
【中图分类号】R575 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0125-01
肝肺综合征(HPS)是指慢性肝病患者由于肝功能不全或门静脉高压的存在,在呼吸室内空气的条件下,肺泡―动脉氧分压(AaPO2)>15mmHg(大于64岁者>20mmHg),以低氧血症及相关的症状与体征为临床表现的临床综合征[1]。可概括为基础肝脏病―肺血管扩张―动脉血氧合功能障碍构成的三联体。我在近期的临床工作中,观察了5例鼻导管氧疗治疗肝肺综合征的患者,现总结如下:
1 材料与方法
1.1 病例选择:5例男性肝肺综合征患者符合以下诊断标准:①有慢性肝脏病(酒精性肝硬化、坏死性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎等),肝功能障碍不一定很严重;②没有原发性心脏病,胸片正常,或有间质结节状阴影;③肺气体交换异常,有或无低氧血症,但肺泡―动脉血氧分压差(A-aPO2)增大,超过2.0kpa;④静脉注射放射性标记的微球粒,同位素扫描在肺外器官有显示,或对比增强超声心动图证明肺内静脉扩张。以下为辅助诊断条件:①肺泡CO弥散量(TLCO)减少;②气短,伴有或不伴有“平卧吸吸”或“直立脱氧”;③心排出量增多,肺血管压降低;④当病人吸入低氧混合气体时,肺血管阻力不增高,或仅轻微增高。
1.2 治疗方法:包括一般治疗及特殊治疗。一般治疗包括原发病的治疗,改善肝脏功能或延缓肝硬化的过程,降低门静脉压力,有可能减少肺内右向左的分流,特殊治疗是氧疗3周,5例男性患者均采用鼻导管氧疗。
1.3 观察指标:包括肺弥散量(DL),动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及肺泡氧分压、肺泡―动脉血氧分压差P(A-O)O2的变化。其中肺弥散量的检测采用单次呼吸法,由德国耶格yaeger高级组合式肺功能测定仪测定;PaO2及PaCO2采用瑞士AVL-COMPOCT-Ⅲ型血气分析仪测定,肺泡氧分压(PAO2)不能直接测取,是通过简化的肺泡气方程式计算得出,PAO2=PiO2-PaCO2/R=(PB-PH2O)×FiO2,式中PiO2为吸入气氧分压,R为呼吸交换率,PB为大气压,PH2O为水蒸气压,FiO2为吸入气氧浓度,一般的吸入到中心气道后的PiO2=19.87kpa;P(A-O)O2=PAO2-PaO2,观察以上指标氧疗前后的变化。
2 结果
氧疗及时改善低氧血症,可缓解症状,促进肝细胞再生和肝功能的恢复,病情较轻的早期病人,经鼻导管给予低流量吸氧即可改善低氧血症,而我们治疗一例合并大量胸腹水的重症HPS患者,单纯氧疗效果较差,我们将4例轻度HPS患者氧疗前后检测指标见表1:
3 讨论
HPS是一种严重的肝病并发症,在肝硬化病人中发生率在15%~20%以上,据Krowka[2]报道,HPS的病死率为41%,主要死因是消化道出血,肾功能衰竭以及脓毒败血症,呼吸衰竭和低氧血症是病情恶化的标志。HPS是指肝硬化不全引起的肺血管扩张,肺气体交换障碍导致的低氧血症及其一系列的病理生理变化和临床特征,多见于肝硬化患者,具有特征性的表观是直立位型呼吸困难、低氧血症发绀等,其病理生理基础是动脉血氧合作用异常―肺泡气―动脉血氧分压(A-aPO2)上升,甚至低氧血症,HPS主要包括基础肝脏病、肺血管扩张、动脉血管合功能障碍所致的严重低氧血症3个方面改变,但是有研究表明[3],肝病进展并不是HPS发生所必需的,HPS患者肺病变的发生或许是全身血液循环的一种表现。
HPS的基础肝脏疾病及其病理生理明确,病情较重,但治疗方法不多,Kaspar等报道原位肝移植后患者氧分压,氧饱和度等及肺血管阻力明显改善,证实早期原位肝移位是HPS根本性治疗方法。从以上观察我们发现,在当前尚无治疗HPS确切疗效药物的前提下,氧疗可以改善动脉血液氧合能力,降低A-aPO2,改善HPS病理生理基础,同时低氧对肝细胞再生恢复不利,故作为一种基本没有副作用的治疗方法,氧疗对HPS是必要的,尤其是对准备原位肝移值的早期HPS患者争取更多的时间具有重要的意义。
参考文献
[1] Schenk P,Fuhrmann V,Madl C et al.Hepatopalmonary syndrome:prevalence and predictive value of various cut offs for artenial orggenalion and their clinical consequences.Gut 2002,51:853-859
[2] Krowka MJ,Hepatopulmonarg syndrome,Gut,2002,46:1-4
[3] Gupta D,Vijaya DR,Gupta R et al,Prevalence of hepatopalmanary synduome in cirrhosis and extrhhepatic portal venous obstrucfion,AMJ Gastroenterol 2001;96:3395-3399
作者单位:443003 三峡大学第一临床医学院湖北省宜昌市中心人民医院
