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【摘要】目的:本文对不同程度肝损伤的处理方法进行讨论。方法:共报告72例肝外伤,根据肝损伤程度选择治疗方法,其中非手术治疗10例,占13.89%;缝合修补24例,占33.33%;缝合+填塞18例,占25.00%;清创性肝切除20例,占27.78%。结果:治愈63例,占87.50%,死亡9例,占12.50%。结论:及时、合理选择救治方法是提高治愈率和降低死亡率的关键。
【关键词】肝外伤;治疗
【中图分类号】R657.3 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0134-01
本院原属锡矿职工医院,工伤较多,肝外伤亦多见,由于肝外伤多合并其它脏器损伤,属临床危重病,现将我院27年来治疗肝外伤的经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:回顾性分析1982年1月~2009年3月收治肝外伤72例男68例,女4例。年龄16~54岁,平均38岁,肝右叶损伤60例,肝左右叶均有损伤6例,肝左叶损伤6例,合并胃、肠穿孔14例,脾破裂17例,肝外胆管损伤7例,膈疝1例,合并胸部外伤45例,颅脑损伤18例,四肢骨折44例。
1.2 治疗方法:保守治疗10例,进行单纯缝合修补24例,缝合+填塞18例,不规则肝叶切除、清创20例。
2 结果
保守治疗组均治愈,无并发症。所有病例死亡9例,死亡率12.5%,其中死于术中及术后失血过多5例、重度颅脑外伤1例、四肢骨折并急性肾功能衰竭1例、膈疝致呼吸衰竭1例。合并胆漏8例(均出现于缝合+堵塞法),胆道出血3例,肝及肝周脓肿3例。术后肝脓肿感染中毒性体克1例。
3 讨论
肝脏位于横膈下[1],外有胸壁和肋骨保护,受伤机会较少,但我院地处矿山附近,工伤较多,肝外伤不少,大部分是矿石砸伤所至。伤情复杂,多合并有颅脑、心胸部、四肢骨折等,诊治困难。检查病人时步骤应简捷[2],问病史、体检、及必要的器械检查尽量能同时进行,发现危重情况及时处理,不能因检查而耽误抢救时间,检查有序,切勿忙乱中遗漏,右下胸及右上腹外伤均应考虑肝外伤可能。随BUS、CT的普及,诊治水平进一步完善,根椐肝外伤分级,多能正确的评估肝外伤的严重程度,并采取相应处理措施,近几年来死亡率明显下降。两组病例以时间段来对比,外理方式明显不同,A组以缝合+填塞方法为多,B组以清创切除、缝扎术和非规则性肝叶切除术一期处理,结果A组病例胆漏及死亡率高于B组。
3.1保守治疗:根椐体征、BUS及CT检查,术前判断肝外伤肝损伤分级程度明显提高,部分患者可采用保守治疗[3]。就几年来我们的经验依椐以下几点选择保守治疗:①血液动力学稳定;②无明显腹膜炎体征,可排外需要手术处理的腹部其它脏器损伤;③肝裂伤、肝包膜下血肿,BUS及CT初步肝功能分级在III级以下 。以上几点并非绝对,因肝外伤出血凶猛,病情发展迅速,若一味保守治疗会使部分病人丧失抢救的机会,故给予禁食,抗感染等治疗的前提下,需密切观察生命体征、腹部体征、血红蛋白及红细胞压积等变化,病情变化及时手术。若严格掌握保守治疗指征,治愈率较高。
3.2手术治疗:除外适宜于保守治疗或保守治疗无效均应手术治疗[2]。一些复合伤,若无法判断肝损伤情况,即使是阴性探查,亦应积极手术。手术切口多采用经右腹直肌直切口,若术中暴露不佳可于肋缘下另延切口或倒“L”切口,术中充分流离肝脏,我科曾出现一例右肝VII、VIII段肝破裂,因术中暴露不充分至下腔静脉撕破,大出血死亡的惨痛教训。打开腹腔若腹腔内大出血明显者,应尽量收集血液,若探查腹腔内无空腔脏器穿孔,无输血禁忌症,可自体回输血液,尤其是基层医院血源困难,我科应用较多无一例并发症。术中用pringle’s手法阻断肝门,肝外伤多无肝硬化,肝热缺血时间可长至1h为肝外伤手术提供保贵时间。手术方法:①直接缝合术,多数肝浅表裂伤可采用。②缝合+填塞术,若肝脏裂伤较深,病人出血较多,情况差,缝扎后仍有出血或缝扎后可能留有死腔可采用长纱布填塞。术后易出现肝组织坏死、再发出血和感染,因此医疗条件好和技术成熟尽量少用,是基层医院此法及时行之有效的抢救方法。③清创切除、缝扎术和非规则性肝叶切除术,随医疗条件的改善和技术水平提高,适用于肝毁损严重或主要血供受损无法修补的病例,该法能有效的止血和彻底结扎断裂的胆管,明显降低术后并发症和死亡率。一些位置较深而窄的裂伤,若有明显出血和胆漏可沿血管走行扩创裂口,找到血管和胆管结扎。④合并肝门部血管或下腔静脉破裂,我们仅遇一例医源性下腔静脉破裂,术中大出血死亡。⑤合并肝外胆管损伤,根椐胆管损伤情况行胆道探查,修补或ROUX―en―Y胆肠吻合术,但十二指肠损伤严重或肝破裂无法修补仍有胆漏行纱布填塞者,应会胆道探查,胆管较细可行胆囊造漏术。⑥术中处理完肝脏裂伤后仔细探查有无其它器官损伤一并处理,我科1例膈肌损伤未发现至术后膈疝,右肝疝入胸腔,死于呼吸衰竭。
总之,肝外伤患者大多数为复合伤[3],临床处理较为复杂,作为医生应全面、具体分析,优先处理危及病人生命的伤处,肝脾复合伤应先处理主要出血器官,为患者生命争得宝贵时间。
参考文献
[1] 陈孝平,张志伟.肝外伤的诊断和治疗[J].腹部外科,2006,19(4):211-213
[2] 丁义涛.肝外伤的处理原则[J].肝胆外科杂志,2008,6(7):223-225
[3] 胡复吾.外伤性肝破裂治疗体会[J].中国医学杂志,2004, 2(1): 22-23
作者单位:661000 云南红河州第三人民医院
