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中图分类号：R542.2+2 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-4-0081-02 【关键词】急性心肌梗死 溶栓再通率 死亡原因 影响因素
尽管急性心肌梗死（AMI）静脉溶栓治疗可以显著地降低病死率和致残率，但临床上仍有一部分病人在溶栓后死亡，确切地了解这部分病人发病时的临床特点、溶栓后血管再通率和直接死亡原因及其影响因素，将有助于指导临床治疗。
1 材料与方法
1.1 对象 收集2002年2月~2007年8月经静脉溶栓后4周内死亡的急性心肌梗死（AMI）病人32例，其中男27例，女5例，平均年龄62±10.5岁。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 按WHO标准确定的AMI患者，溶栓标准①持续性胸痛超过半小时，舌下含硝酸甘油片不能缓解；②相邻两个或更多导联ST段抬高>0.2mv；③发病时间在6小时之内；④年龄≤75岁；⑤无溶栓禁忌症。药物为尿激酶（广东天普公司）和tr-PA（德国勃林格殷格翰公司），其中尿激酶剂量为100~200万单位，在30分钟内静脉注射。tr-PA为50mg在30分钟内静脉注射，肝素抗凝治疗3~7天。
1.2.2 调查内容 发病时临床表现，合并症，家族史，梗死部位，梗死面积，梗死时心功能，平均溶栓时间，梗死血管的再通率和一周内再梗死率，平均死亡时间，死亡原因。
1.2.3 血管再通率判断 参照1996年中华心血管病杂志第5期AMI溶栓疗法参考方案。
2 结果
2.1 既往史 32例死亡患者中有心脏病家族史5例（15.6%）；合并其他疾病史者25例（78.1%），其中冠心病、糖尿病和高血压史者（包括多种合并症）分别为20例（62.5%）、18例（56.3%）、15例（46.9%）、其他7例（21.9%）。
2.2 临床情况 病情危重者或伴低血压状态者24例（75.0%）；心功能killips分级在Ⅲ级以上者21例（65.6%）；梗死面积在两个壁以上者26例（81.3%），其中梗死部位广泛前壁者17例（53.1%），下壁合并右室者6例（18.8%），其他3例（9.4%）。
2.3 溶栓情况 平均溶栓时间为(3.58±1.24)小时；血管再通者7例（21.9%），其中一周内再梗死率71.4%（5/7）。
2.4 病死率 32例死亡患者经尿激酶治疗者30例，tr-PA治疗者2例；平均死亡时间(6.13±1.08)。死亡原因：心源性休克及泵衰竭24例（75.0%），顽固性致性室性心律失常4例（12.5%），肺部感染合并呼吸衰竭2例（6.3%），不明原因2例（6.3%）。
3 讨论
大量的动物实验和临床观察已经证明，AMI溶栓治疗时间早晚对心肌的挽救、心脏功能改善以及降低病死率具有重大意义。然而在临床上仍有部分病人在早期溶栓后死亡。本文统计资料显示所有死亡者均在发病后6小时内获溶栓治疗，其平均溶栓时间为(3.58±1.24)小时，但梗死血管再通率仅为21.9%，其中一周内再梗死率71.4%。这表明溶栓治疗本身并不能降低死亡率，只有增加溶栓后血管再通率才是降死亡率的最重要问题。本文资料显示溶栓治疗时间不晚，但再通率不高。这提示梗死血管的再通率不仅与实施溶栓治疗时间早晚有关，而且还受其他因素影响，如：用药种类、用药方式、患者年龄尤其是发病时病情轻重、梗死面积大小、血压状态等临床症状有关。在32例死亡病例中，病情危重者或伴低血压状态者占75.0%，心功能killip分级在Ⅲ级以上者占65.6%，梗死面积在两个壁以上者占81.3%，这表明病情严重，心功能差，低血压状态和梗死面积过大均影响溶栓后梗死血管的再通率。此时即使较早给予溶栓治疗而不同时采取措施以改善临床症状，其溶栓的效果是不理想的，只能增加死亡率。
从死亡原因上分析，死亡的主要原因为心源性休克及泵衰竭。表明在当今溶栓治疗时代，即使给予早期溶栓治疗，泵衰竭仍是AMI患者死亡的最主要原因。动物实验研究发现，在诱发狗冠状动脉导致血栓形成后，在持续低血压状态下给予溶栓治疗不能使梗死血管再通，原因可能在于器官灌注压低，溶栓药物不能到达血栓部位或在血栓处局部作用浓度过低所致。因此在临床上，如病人病情危重、心肌梗死面积过大伴低血压状态时，在进行溶栓治疗前或同时必须积极改善临床症状，纠正血压。据文献报道，如果及早使用血管活性药物或进行主动脉气囊反搏（LABP），将有助于改善症状，提高冠脉再通率。
参考文献
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