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关键词PICC;机械性静脉炎;护理;研究进展 经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)技术是经外周静脉(肘正中静脉、贵要静脉、头静脉)穿刺进入的中心静脉管,其尖端位于上腔静脉中1/3处。经外周静脉穿刺中心静脉置管具有安全、方便、不用麻醉、易于掌握、保存时间长、不良反应少、避免多次反复穿刺的痛苦及肿瘤患者化疗引起静脉炎等优点[1]。临床上发现部分患者置管后出现穿刺部位及上方皮肤有灼痛、紧绷、酸胀及红肿等机械性静脉炎的表现,不仅给患者带来不适、痛苦,也不利于PICC更好开展,甚至还可引起不必要的医疗纠纷[2]。据报道,机械性静脉炎是PICC置管最常见的并发症之一,发生率高达15.15%[3]。 现代医学认为机械性静脉炎是由于导管对血管壁的摩擦撞击作用,造成血管的痉挛和血管内皮的损伤,激惹静脉壁发生静脉炎症所致[4]。机械性静脉炎属于急性无菌性炎症,通常发生于穿刺后48～72h[5]。因此,预防PICC置管后并发症机械性静脉炎的发生十分重要。近年来国内外学者对此方面的护理和研究主要集中在以下几个方面:
1PICC置管发生机械性静脉炎的常见原因
1.1PICC置管发生机械性静脉炎与穿刺部位的选择有关
临床上一般选择贵要静脉、肘正中静脉和头静脉,首选贵要静脉。贵要静脉位置较深,解剖结构直,管径粗,且管腔由下至上逐渐变粗,静脉瓣较少,在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途径,利于置管顺利完成,发生静脉炎的几率相对较低。而头静脉表浅,有分支,且管腔由下而上逐渐变细,静脉瓣多,增加了置管的难度[6],易发生静脉炎。吕�红[7]对静脉选择与机械性静脉炎发生的关系进行研究,机械性静脉炎的发生率分别为:贵要静脉3.33%,肘正中静脉14.29%,头静脉83.3%。罗奕等[8]将PICC置管病人分为两组,贵要静脉组和头静脉组,观察发现,贵要静脉组与头静脉组相比较,其置管成功率高、留管时间长。楼晓芳等[9]应用PICC置管中,52例中发生置管困难的6例,均为头静脉与肘正中静脉。
1.2PICC置管发生机械性静脉炎与置管人员的技巧有关
Agllea经过统计发现,在美国,75%的静脉炎的发生于护士的穿刺技术有关[10]。置管人员应提高静脉穿刺的技术,以防止或减少机械性静脉炎的发生。
1.3PICC置管发生机械性静脉炎与病人情绪有关
据报道[7]研究PICC置管患者60例,其中9例发生机械性静脉炎的病人均与患者置管时情绪激动有。由于病人对PICC置管不了解,多数病人为首次置管易发生焦虑、紧张等心理反应和置管过程中的疼痛均可引起血管收缩,增加导管与血管内膜的摩擦而导致机械性静脉炎的发生。原因在于置管时PICC导管对血管壁的刺激使血管收缩及通过静脉瓣和血管绕行部位的阻力干扰,均可导致血管内膜受损并释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素及前列环素等炎性介质,这些物质能扩张细小血管使血管通透性增加,血液从血管中渗出,形成局部炎性水肿并产生红、肿、痛,炎症区域的代谢产物可刺激局部组织增生形成硬结[11]。
2PICC置管所致机械性静脉炎的护理
2.1心理疏导
置管前认真做好病人的评估,充分告之患者PICC置管过程、优点、注意事项以及PICC置管是由经过培训取得资格证书的专业护士进行操作,以降低病人紧张、焦虑等应激情绪。
2.2穿刺部位的选择
评估穿刺静脉,首选贵要静脉。由于右侧肘部静脉汇入上腔静脉路径相对短,因此首选右侧贵要静脉穿刺。一般选择在肘部静脉以下2～3cm处作为穿刺进针点。
2.3导管的选择
导管型号越大,对血管内膜的损伤越大,机械性静脉炎发生率越高[12]。正确选择导管是减少PICC并发症的第一步[13]。临床上一般采用硅胶管,导管非常柔软、有弹性、亲水性。对血管壁和周围组织的损伤极小。导管口径的选择以相对于较血管细小为原则。
2.4穿刺插管技巧
常规采用生理盐水浸泡PICC导管,带有滑石粉的手套先用生理盐水冲干净。用生理盐水浸润全部导丝,以起到充分润滑作用,最大限度的减少机械性及血管的阻力。其次,送管的动作要轻柔,要均匀缓慢的送管。如果遇到阻力应暂停并退出导管少许,再用轻力缓慢地送管。最后要避免反复穿刺,尽量一次置管成功。并与患者保持良好的交流,缓解患者紧张情绪。
2.5妥善固定
在外露导管处加用固定翼,体外导管放置呈“S”状,用脱敏胶带贴覆连接器,其上再用透明贴膜固定,透明贴膜覆盖到连接器的翼型部分的一半,然后用脱敏胶带以蝶形交叉固定连接器,最后用一条脱敏胶带横向贴覆固定。避免导管在血管内反复滑行,刺激血管壁引起机械性静脉炎。
2.6适宜活动
PICC置管3天内术肢及肘部减少活动,放松肢体,并经常做握拳/松拳的活动,以增加局部血液循环。3天后开始活动肘关节,活动时避免呈锐角,防止损伤导管。置管1周后活动不受影响,但不要剧烈运动。平时不限制手臂的活动,但避免负重3kg以上物品。
2.7湿热敷
该方法为常规护理方法,PICC穿刺置管成功后,若患者出现机械性静脉炎的症状,可适当抬高患肢,置管后第2天进行局部湿热敷,每天3～4次,每次20min,连续7天。热敷范围为贴膜上方1cm处开始至肩膀,用半湿的热毛巾包裹手臂,或者用热水袋隔着湿热毛巾沿静脉走向热敷,以不烫伤为宜。热敷时适当按压穿刺点。静脉条件较差时,热敷后可用喜疗妥软膏沿静脉走向涂抹,以促进热敷效果。
2.8中药外敷
段陪蓓等[14]研究用金黄散外敷对PICC所致机械性静脉炎的预防和治疗的患者120例。结果显示:PICC置管早期应用金黄散预防性外敷可降低静脉炎的发生,治疗机械性静脉炎的疗效明显优于硫酸镁湿敷。其作用机制为:金黄散是一种复方中药粉剂,其中含有姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、生天南星、甘草、白芷、天花粉等。具有消炎、活血散瘀消肿、止痛、改善微循环、解除局部血管痉挛、疏通气血等作用[15]。同时金黄散渗透性好、见效迅速、药性温和,皮肤给药除了局部作用显著外,还可以透过皮肤进入全身血液循环,影响体液免疫、细胞免疫的抗感染和抗炎作用[16]。
2.9微波照射
王淑君等[17]研究20例行PICC的患者CQG-270A型微波治疗仪行局部热疗。其结果显示:20例仅1例于置管第6天出现了静脉炎,延长照射至第9天症状完全消失。疗效优于局部湿热敷、抬高手臂、避免置管侧剧烈运动等传统的护理方法。其作用机制:微波是一种波长约1mm-1m,频率为30～300MHz的高频电磁波,人体组织吸收微波能量,温度升高,产生热效应使局部组织血管扩张,血液循环加速,组织细胞通透性增强,白细胞吞噬作用作用增强,促使局部病变代谢产物吸收,同时可解除肌肉痉挛,消除堆积乳酸,起到消炎、解痉、止痛作用[5]。
2.10其他
李亚莉[18]研究51例PICC置管的患者在穿刺24h后常规进行穿刺处换药,换药后以增强型溃疡膜(安普贴薄膜)代替透明贴膜直接粘帖与穿刺处皮肤固定导管。结果显示:发生机械性静脉炎率为1.96%,优于硫酸镁湿敷。
3小结
PICC导管是一种经外周静脉留置的中心静脉导管,具有安全、方便、留置时间长、不良反应少等优点,但PICC导管毕竟是一种异物,长期留在体内,在留置期间会出现各种问题。我们在PICC置管过程中采取相应的预防和护理措施,可以有效的预防和避免PICC置管后机械性静脉炎的发生,以充分发挥PICC导管的优越性。
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