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关键词:超声引导;经皮肾输尿管镜碎石术;肾结石 中图分类号: R692.4 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0904-02
肾结石是泌尿外科常见的疾病,传统的治疗方法是肾切开取石或体外冲击波碎石术(ESWL) 。随着腔内微创技术的发展,尤其是微创经皮肾输尿管镜碎石术(MPCNL)的不断成熟,相 比切口大、出血多、住院时间长的开放性手术,MPCNL更显示它的优越性。然而此手术成败 的关键,是成功建立肾穿刺通道。2005年3月至2008年10月我科采用B超引导下行MPCNL治疗 肾结石患者102例,取得较满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组102例,男69例,女33例;年龄6~73岁,平均45.6岁。单侧肾结石85 例,双侧肾结石17例,其中单纯性肾盂结石28例,多发性肾结石74例。术前均行B超、KUB、 IVP等检查予以确诊,测量结石大小为1.8~6.2cm,并发不同程度肾积水。肾功能不全者( 血肌酐180~509μmol/L)4例,并发高血压者5例。19例曾接受过开放取石和ESWL治疗。
1.2 手术方法
采用持续硬膜外麻醉或全麻,患者先取截石位,行输尿管逆行插管于患侧 肾盂,留置气囊尿管并固定。随后改俯卧位,垫高患侧腰部,通过输尿管导管注入无菌生理 盐水,增加结石与肾集合系统管壁的间隙,建立人工肾积水。B超了解患肾的结构、结石的 部位,并测量皮肤至目标肾盏的距离、方向和角度,以及周围脏器位置情况,于第十一肋间 或第十二肋缘下,腋后线与肩胛线之间确定穿刺点。B超引导下用18G穿刺套管针穿刺目标肾 盏,成功后拔出针芯可见尿液溢出,将斑马导丝通过穿刺针鞘放入集合系统,B超显示导丝 已盘旋在集合系统时,使用F8~18筋膜扩张器逐步扩张肾穿刺通道,至F16~18时留置塑料 外套管,退出扩张器建立经皮肾通道,置入F8/9.8Wolf输尿管镜,观察肾盂肾盏内结石情况 ,在脉冲式灌注泵生理盐水冲洗下,直视下行气压弹道碎石术,碎石块采用水冲或取石钳的 方法取出。最后检查各肾盏、肾盂及肾盂输尿管连接部有无结石残留并予以清除。术后常规 留置双J管、肾造瘘管。
2 结果
本组102例患者在B超引导下定位经皮肾工作通道均一次获得成功,穿刺成功率100%。手 术时间30~150min,平均82min。出血20~300ml,平均80ml,术中无输血。未出现大出血、 严 重感染、尿瘘、腹腔脏器损伤等严重并发症,但均有少量肉眼血尿,持续1~3d。17例需手 术处理的双侧肾结石中,14例同期行双侧MPNCL,另3例患者因身体状况等原因分次手术。4 例肾功能不全者术后复查肾功能均恢复正常。1周后复查KUB,结石清除率95.1%(97/102) ,5例有结石残留,结石直径均在1cm以下,1个月后行ESWL排净。住院时间6~15d,平均10d 。
3 讨论
肾结石是泌尿系统最常见的疾病。结石可引起尿路梗阻致肾积水和肾功能减退;若双侧结石 造成严重尿路梗阻,长期治疗不当或延误治疗,可导致尿毒症,甚至死亡[1]。近 年来随 着临床实践经验的积累和技术及器械的完备,输尿管镜术及ESWL共同成 为主要的现代结石治疗方法。操作方法和治疗范围也有了很大的发展,使多数肾结石患者可 免于传统的开放手术治疗方式[2]。经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要 组成部 分,它与输尿管镜碎石技术相结合,解决了开放性手术损伤大、残留结石率高、术后并发症 多以及难以重复手术等难题。穿刺及建立造瘘通道是经皮肾镜碎石术成功的前提和关键。理 想的工作通道应当是与肾脏距离最短,尽可能地达到各盏,最大限度地取出结石[3] �。虽 然临床医生对X线定位更为熟悉,但由于其对操作者及患者存在放射线的损伤,不能提供立 体图像、穿刺角度较难把握等不利因素,增加了操作风险,降低了理想肾盏的穿刺成功率 [4]。B超不仅可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质 的厚度、穿 刺路线通过的结构等资料,而且可使穿刺过程中不容易发生穿刺路线的偏移[5]。 为避免 损伤胸膜和肠管,可用B超在深吸气时加以确认肺下部避免损伤胸膜,肠管内由于有较多空 气,在B超容易判别,而X线透视下引导穿刺,却无法像B超确定胸膜的部位,偶有损伤胸膜 的报道。B超下明显显示肾积水状态并引导穿刺肾盏,更加有利于术中定位和穿刺到肾盏结 石处,不像X线透视引导下需要应用造影剂来确定肾积水状态,减少了造影剂的应用[ 6]。 经皮肾镜取石术最常见的并发症是术中出血及术后大出血。盲目多针穿刺,扩张管进肾过 度,扩张通道过大导致肾裂伤是大出血的主要原因。本组采用B超引导下建立工作通道,直 接穿刺目标肾盏,最大限度地缩短了穿刺距离,防止因穿刺过深导致对侧肾实质出血,减少 了术中穿刺损伤。使用筋膜器扩张通道时,应宁浅勿深,防止损伤对侧肾实质出血。 碎石过程中应尽可能通过调整通道角度及方向结合脉冲式灌注泵流量的大小来冲洗取石,避 免镜体及碎石、取石器械频繁进出肾盏,造成肾盏颈、肾实质的撕裂出血或损伤而导致出血 。笔者采用气压弹道碎石术,不产生致热效应损伤和术中脉冲式灌注泵冲洗,使视野保持 清晰,明显减少了镜体、碎石器械进出工作通道,缩短了手术时间,减少了出血。本组未出 现术中出血及术后大出血情况。
总之,B超引导建立皮肤肾脏通道成功率高、安全、方便、无辐射,在经皮肾镜取石术中有 重要的应用价值。
参考文献:
[1] 吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,1993:620.
[2] DYER R B�, REGAN J D, KAVANAGH P V, et al. Percutaneous ne phrosto my with extensions of the technique: step by step[J]. Radiographics,2002,22(3 ):503.
[3] GOEL A, ARON M,� GUPTA N P, et al. Relookpercutaneous nephr olithotomy: a simp le technique to re-enter the pelvicalyceal system[J]. Urol Int, 2003,71(2):14 3-145.
[4] YANG R M, MORGAN T�, BELLMAN G C. Radiation protection duri ng percutaneous nep hrolothotomy: a new urologic surgery radiation shield[J]. J Endourol, 2002,16( 10):727-731.
[5] LAHME S, BICHLER K H�, STROHMAIER W L,et al. Minimally invasi ve PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J]. Eur Urol,2001,40 (6):619-624.
[6] 胡卫列,曹启友,罗积慎,等.B超引导下经皮肾镜治疗肾下盏结石16例 报告[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(4):211-212.
(收稿日期: 2009-05-02)
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]
