【www.zhangdahai.com--个人对照检查材料】
【关键词】 慢性腕关节疼痛 腕关节是人体最复杂的关节之一，其功能状态直接影响手的功能，特别是手的精细活动，近年来腕关节疼痛的患者越来越多,随着对认识的进一步提高，外科医生对腕关节也越来越重视，慢性腕关节疼痛是指腕关节疼痛时间超过三个月而引起的一组临床综合征。这些征状包括力学症状或营养不良性症状。力学症状多指弹响、交锁、捻发音或摩擦音，以及活动时疼痛，休息时减轻。其原因多由该腕关节骨和韧带结构遭受外力损伤，丧失正常功能和稳定性，并可导致腕骨脱位和半脱位，甚至引起神经压迫症状及肌腱断裂，从而严重影响患者的生活质量。据美国国立职业安全和卫生研究所（NIOSH）的研究人员调查发现：技术员、装配工、农民和矿业、家业、建筑业工人的腕关节疼痛发病率最高，要求经常弯曲或扭曲手部的人危险增加43%,在这些疼痛患者中，7．4%对工作做了较大调整，7．6%误工，4．5%因此停工或换工作。我院从1990年3月至2006年6月共接诊并受治慢性腕关节疼痛246例。现将其临床效果如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 其中男182例，女64例；儿童28例，青少年35例；年龄7～69岁，平均38岁，多数患者有明显外伤史，所有患者均有反复发作的局部疼痛、僵硬表现，体检时发现腕关节局部压痛，活动受限，有的伴有肌痉挛。27例有感觉异常，19例肌电图有改变，21例出现腕关节不稳定现象，实验室检查有14例出现WBC增高、15例ESR增高，23例出现风湿三项增高，120例影像学有改变，5例CT有改变，9例MRI有改变，同时根据VRS法进行疼痛程度评估。患者病例总结见表1。
1．2 治疗经过 180例采用保守对症治疗，包括消炎止痛药、理疗、局封、配带支具等。66例采用手术治疗。
1．3 主要观察指标 关节活动度的改善及疼痛程度，主要肌肉的肌力情况。
1．4 结果 所有患者均获随访，随访时间3个月至8年半。按关节疗效标准评分观察：其中优：关节无疼痛，关节恢复到患病前状况，患者对治疗满意；良：关节偶有疼痛，但不需要药物治疗，活动范围基本正常，患者对治疗比较满意；可：关节活动受限，有时疼痛；有时需要止痛药；差：关节内疼痛，需经常服用止痛药，影响正常生活；180例保守治疗中98例症状完全消失，62例症状基本消失。66例手术患者，28例症状基本消失，25例症状明显减轻，3例无改善，优良率86．6%。
2 慢性腕关节疼痛的临床表现
疼痛、肿胀、活动障碍为其主要表现。判断慢性腕关节疼痛的具体原因有一定的难度，需要对局部解剖及全身的病理表现有所了解。骨质疏松或代谢性骨病的患者常伴有慢性腕关节疼痛，这些也是引起慢性腕关节疼痛的可能因素。我们强调详细的了解病史并作体格检查及常规X线片的重要性。病史极为很重要，一个患有慢性腕关节疼痛的患者来到门诊，接诊医生首先要考虑最可能产生疼痛的原因，如他以前有过外伤史，首先考虑为创伤性关节炎,也要想到隐匿的骨折或肌腱损伤，部分断裂的肌腱可能成为一个经常性疼痛的主要因素。体格检查：查体应包括疼痛的部位、疼痛区的骨、关节、韧带和肌腱的压痛、活动范围、力度和对抗引力、持续时间、曾用过治疗的效果、外伤机理、加剧或缓解疼痛的因素、有否代谢性疾病、手术史、骨折史和其他关节疾患等。对肿胀的部位、红斑、温感、小结、皮肤损害、畸型和既往的手术疤痕作全面的检查，相继检查压痛点、神经血管和腕关节的主动、被动活动检查。包括屈、伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后的检查及范围的检查。然后作相邻手指的检查。主要韧带应作应力试验来观察它是否损伤或有无菌性炎症。如与被动活动相比，主动活动显示减少或减弱，必须予注意。对所有肌腱进行扪诊可显露由炎性反应和（或）部分肌腱断裂引起的疼痛。同时进行常规X线、CT、MRI、骨扫描来评估。腕部在主动活动和轴向挤压下，经轻微旋转，产生疼痛和卡嗒声，提示隐性腕关节不稳定。X线包括中立后前位、侧位、桡偏、尺偏后前位片。检查全部血细胞计数、血沉、类风湿因子、血清钙、磷、碱性磷酸酶和尿酸等。除了疼痛和肿胀外，不同病因的疾病也有各自不同的表现，现将其主要疾病特点总结如下。
2．1 创伤性关节炎 多发生于桡骨远端骨折，包括Colles，Smith，Brton及粉碎性骨折，其中桡骨远端关节面压缩骨折又称DiePunch 骨折，非常类似胫骨平台骨折，它是非常典型的关节内骨折，它们引起的创伤性关节炎是由于关节的骨折治愈后关节面不相称引起。其中大部分为骨折畸型愈合引起。疼痛和功能障碍与复位不当有关。多项前瞻性研究都表明解剖与功能关系直接相关。目前大多数学者认为是由于关节内相称关节的接触面减少，因此，接触面的应力增加所致。实验研究：桡骨远端错位可引起桡、尺骨接触面减少、桡、尺背侧韧带深层的断裂，三角纤维软骨复合体紧张以及旋前的受限。
2．2 关节僵硬 多由于长期固定，关节液内会产生一种叫做黏蛋白的物质，黏连各关节面之间，限制了关节的运动，腕关节长期活动受限，周围肌肉及关节囊会出现挛缩，加上静脉、淋巴回流不畅所致。
2．3 陈旧性舟骨骨折及舟骨缺血坏死 临床上舟骨骨折的患者很多，这是由于在腕关节中舟骨的活动范围最大，受伤机会也最多[1]。Mayo医院总结：435例舟骨骨折，110例发生骨折后不连接。12例查体患者鼻烟窝肿胀并有明显压痛，不能用力握拳，背伸时疼痛加重，腕关节僵硬，扣击第二掌骨头时有疼痛。X线片：可见清晰折线，断端硬化或者骨质缩短，需要指出的是此种骨折有2％～5％在第一次X线检查时不明显而造成漏诊，如果高度怀疑舟骨有骨折，2周后复查X线可证实隐伏的骨折或可行舟骨蝶位片或CT或MRI明确。平行于手舟骨矢状面扫描是检查骨折和任何伴发畸型的最好方法。CT扫描显示骨折移位距离＞1 mm为不稳定骨折。陈旧性舟骨骨折远端可发生骨质疏松。舟骨腰部和近端骨折易发生舟骨缺血坏死，表现为舟骨近端骨质硬化或囊变，部分表现为骨折线外舟骨变形，如图1。骨折线是否延伸到皮质骨是区分急性和慢性骨折的准确指标。MRI在评价来急性和慢性骨折的发展方面较CT和 平片敏感。骨放射性核素扫描阴性者应在初发损伤48 h后复查，以免漏诊。如果诊断不清可行关节镜检查，因为舟、月韧带损伤极像骨折。95％的腕舟骨骨折，如果固定6个月以上还没有明显治愈，再固定可能无效。往往需要手术治疗。植骨术可能是最成功的。有人总结了植骨治疗腕舟骨不连接愈合率为85％。植骨法包括背面嵌入植骨、掌侧嵌入植骨及桡侧骨皮质植骨与压缩螺钉内固定。植骨术后在骨连续性恢复以前长期用石膏夹固定。如果远折端根据增强的骨X线片发现缺血性坏死，这时植骨术很难奏效，其原因多与骨折分离严重有关。局部切除成为必然，但患者通常觉得活动久了抓握无力及不适。长期骨折不愈合可能导致关节炎，关节炎能导致永久持续性废用。腕舟骨骨折后发生关节炎在骨折连接与不连接的情况下均有发生，腕舟骨连接后的关节炎发生率在临床上是15％，放射学方面是19％，在这种损伤中腕关节固定术可以缓解疼痛，并能保症功能完整的肢体。
2．4 月骨陈旧性脱位 受伤机制：腕过伸、尺偏及腕中部旋转的暴力所致。需拍高质量的前后位及侧位X线片（图2）。体征：月骨及舟状骨处压痛明显，活动受限，大小鱼际可有皮肤擦伤，韧带有松弛感，月骨压迫正中神经，出现Tinal征及3个中手指麻木感 。治疗：在臂丛麻醉下试行手法复位，如果复位成功，随后拍X线片验证，前臂应固定在中立位置6周，用石膏夹从肘至掌指关节及拇指根部固定，复位后1～2周就复查X片，以证实复位效果。如发生困难应立即切开复位，以免月骨坏死，如果同时舟骨也有骨折，需用克氏针内固定，满意的复位是指被X线片证实在前后位上有舟骨及月骨之间的三角形裂隙以及侧位片上腕骨的关系正常。如已发生坏死，早期可以继续保持治疗，包括石膏、理疗、蜡疗。晚期做月骨置换术，腕骨局部融合术，近排腕骨切除术及关节融合术。有时仅做月骨摘除术，也可获得满意疗效。
2．5 腕部神经瘤 包括正中神经瘤及尺神经瘤。多由腕部挫伤或挤压伤，也可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚（如腕管综合征）或旋前方肌的肥大而产生慢性神经压迫症状。体征：多数患者表现腕和手部疼痛伴烧灼感，麻木及无力，夜间常因疼痛，麻木而骤醒。大部分的患者Phalen氏试验阳性及Tinel征阳性。肌电图检查多数情况下有改变。局部麻醉注射可作为诊断试验工具。脱敏治疗和应用阿米替林或Gabapentin有助于减轻症状。手术减压、神经切除或将神经末端埋藏于软组织或骨内可能有效，常见的手术治疗是切开腕管，切除神经瘤，行外膜缝合。
2．6 腕关节不稳定 多由于腕关节韧带损伤造成。
2．6．1 韧带解剖 ①腕部韧带分为掌侧韧带及背侧韧带，其中掌侧韧带受伤的机会居多，结果也一样，掌侧韧带包括桡舟韧带，桡三角韧带，尺月骨韧带，尺三角韧带，尺侧副韧带，桡侧副韧带，头三角骨韧带，桡头韧带，背侧韧带主要包括桡腕背侧韧带（DRC）。具体位置如图3。最弱的韧带在腕掌侧，腕极度背伸并尺侧偏时，桡头状骨韧带被牵拉的最紧。腕关节韧带损伤后会导致腕关节不稳。孤立的腕关节韧带扭伤不常见，只有当其他损伤（骨折和脱位）已排除后才可诊断[2]，如果症状持续超过2周，特别存在疼痛和肿胀，应重复进行X线检查。
2．6．2 不稳定类型 1985年TALEISIK[3]将腕骨不稳分为静态不稳和动态不稳，静态不稳为腕骨损伤的最终结果。舟月骨显著分离，舟骨固定在屈位，月骨固定在伸位，如图4。动态不稳是指腕部韧带损伤后X线上看不到腕骨间关系的改变或仅有轻度改变，临床检查舟月骨间韧带压痛，Watson(+),和舟骨滑移阳性即确诊。在电视X线下活动腕部，可看到腕部不稳所在，腕关节不稳引起的局限性卡嗒声有助于定位，常用前后位和侧位投照，腕关节不稳定的患者，其近、远排腕骨间的同步活动受到破坏，在腕活动后突然听到卡嗒声的同时，从X线可观察两腕骨间的位置突然改变，有时弹响声可反复发生[4]。CT，MRI，超声及关节造影术阳性率不大，关节镜检查为诊断关节不稳的最好方法。
2．6．3 腕关节不稳定分类 ①背侧间骨块不稳(PISI)；②掌侧骨块不稳(DISI)；③尺侧移位；④背侧半脱位。
背侧嵌入部分不稳，多由于舟月腕内韧带和掌侧桡舟韧带的撕裂所致。常导致舟月骨分离。如图5示。受伤机制：前臂旋前、腕关节旋后、腕关节受到过伸暴力。体检发现舟、月关节处有压痛，尤其舟、月关节的背侧面，位于Lister结节远处1 mm处，Watson试验和舟骨压力试验即可检出舟骨异常活动。X线可有下列表现：①后前位X线摄片示舟骨有缩短现象和舟月骨隙大于2 mm，如图6。如果舟月骨隙大于2 mm即可诊断为舟、月分离。 如果舟骨骨折，月骨及舟骨的远折端保持其解剖关系，将见不到三角间隙，在侧位X线片上，舟骨通常与桡骨长轴成45°～50°夹角。在不稳定腕关节，舟骨在垂直位上。侧位舟骨角大于60°。若常规X线未能显示，可采用紧握拳旋后的前后位及切线的后前位投照片。前者有一生理的轴向挤压作用，从而更加大了舟月骨间的分离，后者使舟月骨间消除重迭，更可准确地测量舟月骨的间距；②腕骨DISI：舟骨屈曲并向背侧半脱位，月骨过伸并向掌侧半脱位，头状骨屈曲；③Taleisnik征：舟骨屈曲，与健侧腕关节相比，舟骨掌侧缘的边缘线相交成锐角，而正常交角为C形。MRI矢状位显示月骨和头状骨的排列异常和舟月角增大。如果上述情况无论在活动时存在还是在休息时存在。我们把它叫作静态性不稳。治疗：舟月分离：早期手法复位石膏外固定，晚期手法复位用两枚克氏针固定舟月骨，用石膏固定8周，如果更晚用韧带修复法。掌侧嵌入不稳：多由于背侧韧带损伤所致。DRC为背侧唯一横跨桡腕关节的外在韧带，在维持腕关节的稳定中起着重要作用。DRC起于桡骨Lister结节前，横跨腕关节经月骨背侧到达三角骨，作为一个悬吊装置将月骨稳定在三角骨和桡骨远程上，起着维持月骨与桡骨对合，限制月骨移位的作用。月骨是腕关节中最不稳定的腕骨，因而月骨在腕关节的稳定中起着十分重要的作用，多项研究表明，当作为月骨背侧支持结构的DRC韧带损伤时，月骨便向背侧移位而出现掌屈不稳定。MRI矢状位显示月骨和头状骨的排列异常和舟月角变小。治疗：由于DRC在对腕关节稳定起着重要作用，以及它作为横跨桡腕关节背侧唯一的外在韧带，因此DRC韧带损伤时应给予修复。
2．7 月骨无菌性坏死 又叫Kienbock病，是以月骨碎裂、进行性塌陷为主要表现的腕关节疾患。如图7。当腕关节遭受外伤，损伤其血液供应，或供应月骨的血管发生栓塞，或长期从事重体力劳动，腕关节经常受到反复撞击，均可造成月骨发生缺血、骨质疏松、囊性变、变形和塌陷等一系列变化，如不及时治疗、碎裂的月骨将在腕关节的活动中磨损关节，导致创伤关节炎。Kienbock病的分期对于选择治疗方法有实用价值。I期：与腕扭伤无任何区别，症状在几周后消失，X线一般虽正常，但体层摄影可有助于确定骨折；II期：可见到月骨密度的改变，但其大小、形态与轮廓并无改变。后阶段可见月骨侧面长度的减缩。本期的临床特征是反应性滑膜炎引起的痛与肿胀；III期：特征是月骨萎缩，头状骨向近端移位源于腕结构紊乱。侧位片可见月骨拉长，临床上有腕僵硬加重，其他则与II期者无区别；IV期：除具有III期的表现外，尚有整个腕部退化性改变，包括关节间隙变窄、骨质增生、软骨下硬化和退化性囊肿。关于尺骨的变异，有人提出，尺桡骨远程长度的差异，会造成尺桡与月骨的关节面不规则，而促使月骨坏死，如桡骨远程超过尺骨2 mm以上，发病率即增高。治疗：如果腕关节疼痛较轻，X线仅显示月骨密度增高，或仅有轻度囊性变，但无明显的轮廓改变，可采取保守治疗。如减轻劳动强度，佩戴支具等。如果患者疼痛较重，X线片显示月骨囊性变广泛、变形，但尚未引起创伤性关节炎，可考虑施行月骨切除术。如果患者尺骨过长，可采用尺骨缩短术。硅置换关节成形术是近10年来最常用的方法，有人认为此法不仅适用于Ⅱ期，也可应用于Ⅲ期。
2．8 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎是一各以关节病变为主的全身性结缔组织疾病，其发病率很高，遍及世界各地，其患病率占全人口的4％，美国三亿人口中约500万患本病，其中80万可能有比较严重的功能障碍或残废。其病因至今仍不明确。腕关节病变从滑膜开始，初起滑膜充血，水肿、渗液增加，滑膜下层有多核白细胞和淋巴细胞浸润，以后滑膜增厚，肉芽组织侵入软骨，使关节软骨面逐渐萎缩、变薄、退化，甚至消失。在出现关节症状之前，有数周的低热、乏力、全身不适、体质量下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。常见的有手指鹅颈畸形，掌指关节向尺侧半脱位，腕关节僵直于屈曲位。实验室检查：血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，淋巴细胞增加，约70％～80％的病例类风湿因子阳性。病变活动期血沉加快，血清IgG,IgA,IgM增高。关节滑液混浊，黏稠度差，含糖量降低，细菌培养阴性。治疗：早期采用加强营养、物理治疗、按摩、支架保护、适当休息，功能锻炼和中、西药物的综合治疗。药物治疗包括：①非类固醇抗炎药（NSAID），如布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛等；②免疫抑制和免疫调节作用的药物，及单克隆抗体等各种制剂，如CyclosporinA,Rapamycin,FK-506,Gammaglobulin(丙各球蛋白IV)在治疗青少年类风湿关节炎中获得了一些成功。可以使在部分患者的病情缓解，病变稳定，甚至可使一小部分患者病变治愈；③糖皮质激素：本药适用于有关节外症状或关节炎明显而又不能为非类固醇抗炎药所控制者，或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者；④慢性抗风湿药：常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制剂、青霉胺、雷公藤总苷、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等。手术治疗：如果患者的腕关节疼痛是进行性的，止痛药物和抗炎药物无效，休息和制动也不能缓解，手术是必要的。因滑膜是导致关节破坏的主要因素，所以滑膜切除术是治疗腕关节类风湿的主要手段。早在1887年Schuller和1916年Murphy就曾应用滑膜切除术治疗类风湿关节炎。根据近年来的一些随访，该手术确实起到了预防关节免受更多破坏的作用，减轻了患者的痛苦。国外有学者报道：用165DY-FHMA的放射性物质关节腔注射，治疗慢性类风湿关节炎也取得了满意的疗效。
2．9 关节软骨损伤 关节软骨为覆盖关节面的一层闪亮的结缔组织，其功能为传导及分布载荷，维持能承受的接触应力，关节软骨面富有弹性，具有良好润滑作用，摩擦系数很小，所以关节软骨损伤后会引起疼痛。关节软骨损伤多为骨软骨性骨折造成的裂纹或缺损。关节内骨折一般多伸延至软骨下骨板，骨软骨性骨折经常累及更深部，在骨软骨修复过程中，一般不出现新生软骨，但晚期可出现透明软骨或纤维软骨灶，前者由于愈合过程中骨谱系细胞具有向软骨细胞分化潜能，后者则来自骨修复组织或关节囊的增殖纤维细胞。透明软骨或经历软骨内骨化，而纤维软骨将成为修复软骨缺损的主要组织。骨折部位充以新的纤维海绵骨小梁，边缘处可形成较薄的软骨下骨板，但也可缺如。促进软骨的修复方法：①关节内注射透明质酸，未发现任何不良反应，但关节制动可引起血管翳形成，有利于骨软骨损伤边缘的闭合；②电刺激：可引起有限的增殖；③离体培养关节软骨细胞可产生软骨样基质。应用兔脱钙骨培养的类软骨组织作异体移植，可使关节缺损愈合。
2．10 远端桡尺关节不稳 是临床上功能不全性腕关节痛的主要原因，常见于腕部操作过多的人。也可以是扭伤于腕背伸或掌屈位。患者自觉腕部疼痛与无力感，握力减退，疼痛以尺侧最为严重，腕部作旋前和旋后时疼痛加剧，患者在下尺桡关节背侧或掌侧有明显压痛点，软骨盘挤压试验呈阳性反应。尺桡骨间的相互运动由骨间膜和三角纤维软骨复合体和尺侧腕伸韧带控制。远端桡尺关节不稳通常情况下描述为尺骨头的掌侧和背侧半脱位。常由急性外伤引起，远端桡尺关节不稳可以单独存在，也可合并有骨折或前臂的骨折性脱位。远端桡尺关节不稳可以导致尺侧伸腕韧带的弹响、软骨软化和远程桡尺关节退行性变。远端桡尺关节不稳X线较难评价，CT扫描检查能够较好的评价，取旋前和旋后横断位，3 mm层厚，正中位尺骨头关节面位于桡骨远程乙状结节的中央部。
2．11 三角纤维软骨复合体综合征 腕关节近端的疼痛可由于三角盘和周围纤维结构的病变所致，Palmer将三角纤维软骨复合体综合征分为：I型：外伤性。Ia:三角纤维软骨桡侧垂直撕裂，Ib：三角纤维软骨尺侧撕裂，常伴有尺骨茎突的撕脱；Ic：尺腕韧带的撕裂，不伴有尺腕关节不稳；Id：三角盘自桡侧撕脱，可伴有撕脱骨折。II型；退行性变性。IIa：三角盘变薄而无撕裂；IIb：IIa合并三角盘软骨软化；IIc：中央性撕裂，常呈椭圆形；IId：IIc合并月内侧韧带撕裂和关节不稳；IIe：大的中央性撕裂（常完全见不到关节盘），并骨关节炎、滑膜炎和月内侧韧带撕裂。三角盘可以完全断裂，导致桡腕关节与远程桡尺关节相通；也可为不完全性撕裂，撕裂可发生在远侧部（桡腕），也可在近侧部（关节盘下面）。多数三角盘的撕裂继发于退行性变，30～40岁年龄者，8%有三角盘的缺损和不全撕裂，而60岁以上者可达50%。由于三角盘撕裂机会随年龄增长而增加，且常不出现临床症状，因此影像学诊断三角盘撕裂应密切结合临床。慢性刺激和撕裂常可出现肉芽组织增生，刺激滑膜增生，继而引起纤维软骨血管化和退行性变，明显的继发性血管化并退行性变与临床症状密切相关。关节造影是显示三角软骨盘撕裂的最准确的检查手段，三角盘撕裂时，桡腕关节注射对比剂后可见对比剂流入远端尺桡关节。有些撕裂，对比剂只能沿一个方向流动，因此桡腕关节造影阴性时可在从远程尺桡关节再注射对比剂以确切除外三角盘的撕裂。
2．12 尺骨易位 尺骨易位常见于尺骨远程向背侧脱位和类风湿关节炎。
2．13 下尺桡关节紊乱 尺骨过长变异可增加尺腕关节的负荷，造成腕部尺侧疼痛。下尺桡关节的脱位和半脱位需腕部完全侧位像才能确定，稍旋前或旋后10°，测量即不正确。治疗：背侧脱位或半脱位使前臂完全旋后，复位尺骨头。用过肘石膏使肘屈曲90°，前臂后固定。掌侧脱位少见，而且通常复位后较稳定。
3 慢性腕关节不稳定的几个常见试验
3．1 腕部前侧滑动试验 一手握患者的手及腕部，另手握住患者前臂远侧，将腕部做前侧滑动活动，腕部不稳时由于肌肉痉挛的保护性作用，腕部向前滑动的动度丧失。
3．2 沃森试验（WATSON．TEST）为检查舟月骨分离方法，试者一手固定患者前臂下份，另手拇指紧压舟骨结节，将腕尺侧屈并使其向桡侧旋转，使舟骨抗外力向下屈，如舟月骨分离，舟骨向背侧半脱位，出现响声及疼痛。
3．3 软骨盘挤压试验 用力将手腕极度的掌屈，旋前，尺偏并加压，挤压旋转，出现疼痛者为阳性。
4 诊断慢性腕关节疼痛的几项影像学检查
4．1 X线摄片：正常腕关节X线如图8所示。在前后位舟月骨间隙不能大于月三角骨间隙，舟月骨间角正常45°，大于80°为背侧间接骨快不稳，常见于月骨背侧脱位，如图8。大部分腕部损伤首先要行X线摄片，腕部损伤以舟、月骨为最多，头、月骨间角正常为10°～15°，舟、月骨间角为30°～60°，如图标。
平均47°，大于80°则为舟、月骨分离，桡、月骨间角不大于15°，正常时桡骨、月状骨头状骨及第三掌骨的轴线在一条直线上，舟骨与月骨间角为30°～60°，如月骨移位后即失去与头状骨、桡骨、三角骨及舟状骨的正常联系。观察腕部X线片时也要注意尺骨变异，正常时尺、桡骨的关节面基本在同一水平，但有的尺骨比桡骨长些称尺骨正常变异，有的短些称尺骨负量变异，这种变异称小尺骨，常同时伴有月骨无菌坏死。
4．2 CT 高分辨的CT具有高的密度分辨率并可以进行图像的多方位和三维重建，对于腕关节病变的显示能力大为提高。
4．3 MRI具有较高的组织对比度，对腕关节软组织病变，微细骨骼病变和缺血后改变等具有较高的诊断价值，在腕关节病变的诊断和治疗中起到越来越重要的作用。MRI对腕关节不稳类型的评价优于常规X线和CT，可以直接显示稳定腕关节的诸重要结构，这些结构包括三角盘纤维软骨复合体，腕关节内韧带背侧和掌侧桡腕韧带。腕部结构的排列异常在矢状位的冠状位上显示较为理想。动态和负荷MRI有助于腕关节不稳的评价。MRI可直接显示稳定腕关节的诸结构，对于外科手术计划的制定很有帮助。MRI显示骨间韧带撕裂的几率为70%～90%,准确性舟月骨间韧带为70％，月三角骨间韧带为50％。MRI直接征象为撕裂局部的液体积聚，当腕关节位于一定位置时两腕骨间的距离增大，如图9，完全性或部分性骨间韧带断裂时，或见有肉芽组织形成并伸入到残存的骨间韧带中。Gd-DTPA增强扫描断裂的韧带可以强化，但对鉴别完全性或部分骨间韧带断裂及退行性变较为困难。
4．4 关节造影术 骨间韧带损伤，腕骨间注射对比剂的关节造影检查是诊断骨间韧带撕裂如舟月骨间韧带和月三角骨间韧带的最准确方法，正常腕关节间隙如图10。
如有韧带损伤可表现为与月骨相临骨间距离加大，腕关节与下尺桡关节相通的有7%～40%，因此临床症状时，尤其在老年人不应视为三角纤维软骨损伤。腕部间隙相通，90%因类风湿关节炎所致，腕部损伤后80%患者的腕关节与腕中关节相通。
4．5 腕关节镜 腕关节镜是一种较新的技术，1979年YC Chen关于90例腕关节内镜的报道，1986年Gary Poehlinh ,Terry Whipple 和James Roth在美国组织了第一次正式培训，在过去的15年里关节镜成为诊断腕关节疾病的金标准，腕关节内镜也从一种清理手术转变了修复手术，并向重建手术不断发展。现在腕关节内镜已经是一项比较成熟的检查腕关节疾病的手段，特别是对于软组织病变，其诊断准确性和特异性都比关节造影、X经摄CT、MRI好。目前关节内镜已被作为衡量其他检查方法的金标准。
5 慢性腕关节疼痛的治疗
5．1 保守治守
5．1．1 药物治疗 药物治疗是慢性腕关节疼痛治疗的主要方法。WHO推荐如果严格按照三阶梯药物治疗原则，可使90％的患者达到满意的镇痛效果。全天控制用量情况下的随时使用要比仅按常规应用要好得多。后者会导致药物依赖、成瘾和焦虑[4]。常见的药物治疗包括以下几类：①非类固醇抗炎药物（NSAID）：具有消炎、止痛作用，是各种骨关节炎最初治疗的首选药物。目前临床上常用的NSAID类药物包括：莫比可、万络、西乐葆、诺福丁、奇曼丁、芬必得等；②补充氨基葡萄糖药物：骨关节炎常由于关节软骨蛋白多糖生物合成异常而出现退行性变。维持骨的活性成分是氨基单糖-硫酸氨基葡萄糖，它能刺激关节软骨细胞产生正常的蛋白多糖，具有保护关节软骨、防止骨关节炎的发展、缓解关节疼痛等作用。其他的药物如葡立胶囊、保节力、伊索佳等。
5．1．2 物理治疗 针炙和理疗作为中国传统医学的重要组成部分，对慢性腕关节疼痛有非常好的辅助作用，实验研究显示：针炙可促进内源性阿片的释方产生镇痛作用，还可加强外源性阿片的镇痛作用。热疗法，如蜡疗法或红外线疗法等，具有镇痛、消肿作用，应用低中频电疗，如音频电疗法、干扰电疗法、调制中频电疗法等，具有促进局部血液循环作用，应用高频电疗法，如短波、超短波、微波疗法，具有消炎、镇痛、缓解肌肉痉挛、改善血液循环的作用。
5．1．3 经皮神经电刺激疗法（TENS） 通过刺激粗大的传导非伤害性刺激的神经（A）纤维，竞争细小的传导痛觉的痛神经（C纤维）的冲动，达到减缓疼痛的目的。TENS仪是一种由电池供电的袖珍型电子仪器。通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，以治疗疼痛。频率较高的电流对外周神经和急性疼痛缓解效果较好，频率较低的电流对中枢神经和慢性疼痛缓解效果较好。依病情选择不同型号刺激器。治疗时电极置触发点、运动点或病灶相应神经节段上，因为这些部位电阻低，镇痛效果好，常用通用型TENS频率为50～100 Hz,脉冲宽度40～75 μs,电流强度10～30 mA。针刺TENS频率1～4 Hz，脉冲宽度150 ～250 μs，电流量为30～80 mA。
5．1．4 运动疗法 运动疗法包括主动训练及被动训练。训练是治疗方案中最重要组成部分。运动疗法旨在增加和保持肌力、耐力，维持关节活动范围，增加骨密度。通过运动可改善生物力学状态，使症状减轻，为了预防畸形发生，可采用肢体功能位姿势治疗与运动治疗交替，肢体功能位姿势可应用石膏或夹板或者一些弹力支具等。
5．1．5 作业疗法 通过功能性作业疗法达到增大关节活动范围，增强肌力、预防及矫正畸形的目的。有时可以根据患者的具体情况选择使用一些支具、矫形器等。通过ADL指导，对患者进行梳洗、进餐、取物、更衣、入浴、如厕等日常生活活动训练，教会患者在日常生活中如何保护自已的关节。
5．2 手术治疗
5．2．1 全腕关节置换术 对于晚期类风湿关节炎和创伤性关节炎，目前手术治疗的主要方法有腕关节融合术和人工全腕关节置换术（TWA），TWA通过切除病变的关节面，重新建立一个功能基本正常的腕关节，国外自70年代开始广泛开展此术，只要手术成功，其效果肯定优于腕关节融合术。国内至今开展不多，可能是对于其的手术要领掌握不够及其并发症多有关。手术适应证：①手的功能好，或有手术恢复的可能；②X线片上腕骨广泛破坏；③肘关节功能基本正常；④背侧伸肌功能基本正常；⑤腕背侧皮肤完好无损；⑥患者积极接受；⑦术后患者不从事重体力劳动，最好是多关节受累的RA或者创伤性关节炎，术后不需要进行重体力劳动。
5．2．2 近排腕骨切除腕关节成形术 1944rh Stamm首先报道采用近排腕骨切除术治疗陈旧性腕关节损伤和月骨 缺血性坏死，近年来国内相继有学者在这方面有报道。近排腕骨切除术是指切除舟、月、三 角骨以后，头骨近端与桡骨下端月骨窝之间形成一个新的球窝关节。Green [5]根据长期随访结果，认为近排腕骨切除术后能缓解腕痛并恢复功能。Imbriglia[6]等认为近排腕骨切除后疼痛缓解是由于手术切除了病变或不相应的关节，而在头骨和桡骨下端月骨之间形成一个新的球窝关节，术后握力比术前明显增加。
参考文献
1 徐永清，钟世镇，朱青安，等．中国临床解剖学杂志，2003，21（2）：175．
2 纪宗正．现代外科疾病的诊断与治疗．人民卫生出版社，1998：1065．
3 胥少汀，葛宝丰，徐印钦．实用骨科学．人民军医出版社，2004．
4 关骅．临床康复学．华夏出版社，2005：433．
5 Green DP． Proximal row carpectomy ．Hand Clinics，1987，3:163．
6 Imbriglia JE，Broudy AS，Hagberg WC，et al． Proximal row carpectomy:Clinical evaluation ．J Hand Surg (Am)，1990，15(3):426．
