【www.zhangdahai.com--个人对照检查材料】
【摘要】目的探讨正位可控去带盲结肠膀胱术的临床效果。方法采用膀胱全切正位可控去带盲结肠治疗膀胱癌15例。结果随访6~48个月,均无严重并发症。尿动力学检查:贮尿囊平均容量320ml,平均囊内压2.96kPa,剩余尿量为21ml,最大尿流率19.3ml/s。贮尿囊造影无双侧输尿管反流,IVU显示无输尿管狭窄,B超示2例肾积水。血电解质及肾功能正常。结论正位可控去带盲结肠膀胱术操作简单,并发症少,疗效好,是一种较理想的尿流改道术。
【关键词】膀胱肿瘤;膀胱切除术;可控性膀胱术
2000年6月至2008年12月,笔者对15例全膀胱切除患者施行改良去带盲结肠新膀胱术,疗效满意。报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组15例,男12例,女3例,年龄45~70岁,平均56.3岁,膀胱移行上皮细胞癌14例,膀胱腺癌1例。病理分级:Ⅰ级2例,Ⅱ级9例,Ⅲ级4例。临床分期:T13例,T27例,T35例。15例膀胱颈部和后尿道均无肿瘤存在。
1.2手术方法常规施行根治性膀胱全切术。男性在距前列腺尖部0.6~1.0切断尿道,女性在膀胱颈口下切断尿道,尽可能保留尿道根部。游离并截取15~18cm的盲升结肠及8~10cm末段回肠。恢复回结肠连续性。缝闭系膜裂孔。切除阑尾,包埋残端。用生理盐水及碘伏溶液冲洗肠腔,制成新的贮尿囊。于贮尿囊充盈状态下每间隔0.5~1.0cm切断结肠的三条结肠带,减除结肠带作用。将去带的盲结肠贮尿囊置于腹膜外,双侧输尿管与末段回肠行Nesbit端侧吻合,放置F6输尿管支架管。关闭回肠和结肠两断端。在盲肠底部切一小孔,黏膜外翻与尿道残端吻合,内置F18~20Foley导尿管。贮尿囊用F18导尿管作造瘘。盆腔放置负压球引流。
术后每隔4h用生理盐水冲洗贮尿囊,术后4d后拔除造瘘管,两周拔除输尿管支架,3周拔除导尿管,患者用腹压排尿。
2结果
本组无手术死亡病例。随访6~48个月,平均28个月。1例术后1年死于肿瘤转移,其余14例参加一般社会活动,12例可控制排尿,3例有夜间尿失禁,2~3个月后好转,尿动力学检查:贮尿囊平均容量为320ml(250ml~550ml),平均囊内压为2.96kPa(1.87~5.21kPa)剩余尿量为21ml(0~37ml),平均最大尿流率为19.3ml/s(13.3~27.6ml/s),贮尿囊造影显示新膀胱近似球形,未见输尿管反流,2例B超示上尿路轻度积液,随访1年未见加重。IVU检查无输尿管狭窄。定期复查血电解质及肾功能均在正常范围。13例术后定期进行尿道膀胱镜检查,未发现肿瘤复发。
3讨论
膀胱癌全膀胱切除术后尿流改道的最佳方法是能提供一种与正常泌尿道相似的功能。可控盲结肠膀胱术具有高容量、低内压、高顺应性等特点,使患者生活质量大提高。近年来我院对全膀胱切除术的方法及疗效作了进一步探讨。高容量、低内压、高顺应性是可控膀胱贮尿囊的基本要求,笔者采用梅骅等介绍的方法,在结肠充盈状态下间隔0.6~1.0cm切断至环行肌浅面盲升结肠的三条结肠带建成贮尿囊,达到使肠壁松弛,消除结肠袋,内压降低,容量增加的目的。动物实验证实断带后肠管容量成倍增加,腔内压明显降低。本组15例尿动力学测定,尿囊平均容量达320ml,平均囊内压力为2.96kPa,剩余尿量为21ml,达至可控性膀胱贮尿囊高容量、低内压、高顺应性的目的。与去管重建贮尿囊相比,本术式操作更为便捷。
输尿管再植是建立贮尿囊重要一环,亦是预防输尿管肠道吻合口处狭窄关键步骤,笔者将输尿管与末段回肠行Nesbit端侧吻合,利用单向蠕动末段回肠和回盲瓣来抗反流,术后输尿管肠吻合口狭窄危险性明显降低。本组15例未发生输尿管肠吻合口狭窄,贮尿囊造影,未见输尿管反流。
要保证术后可控排尿效果,保持尿道括约肌的解剖完整是关键因素。根据BensonMC等介绍方法,男性应在距前列腺尖部0.6~1.0cm切断尿道,而妇性在膀胱颈下切断尿道,尽可能保留尿道根部。鉴于肠道代膀胱的主动排尿功能差,主要借助腹压,当腹压增加使贮尿囊内压上升致超过尿道压便可排尿,因此,术后排出道通畅十分重要。笔者将新膀胱颈口建立在盲肠最低位,并将肠黏膜外翻与尿道吻合,可有效的防止新膀胱出口梗阻。本组无一例发生排尿梗阻,术后平均最大尿流率向达19.3ml/s。而剩余尿量为21ml。
尿失禁的原因有:①术中损伤部分外括约肌,②剩余尿过多和排尿间隔时间过长而诱发较强的代膀胱蠕动波。本组出现3例夜间轻度尿失禁,2~3个月好转。提倡患者盆底肌煅练和蹲位排尿提高腹压,以减少残余尿,经过2~3个月煅练尿失禁症状好转。
可控膀胱术后可出现代谢性并发症,尤以高氯性酸中毒和低血钾较常见,亦以所选择的肠道类型和长度有关。有学者认为高氯性酸中毒的发生率在乙状结肠膀胱术中可达80%[3]。其原因是新膀胱结肠黏膜对氯离子的吸收增多,同时钾离子的排泄增加有关。本组15例无一例发生低血钾和高氯性酸中毒。可能是本术式选择用盲升结肠无重要消化功能及所需的肠管长度比去管重建贮尿囊要少很多有关。
总之,正位可控去带盲结肠膀胱术操作简单,并发症少,疗效好是一种理想的尿流改道术。
