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【关键词】 跟骨骨折；手术治疗 跟骨骨折为足部最常见的骨折，常由于自高处落下，足跟着地，跟骨被其背侧的距骨和跖侧的地面相互挤压，产生各种不同类型和程度的骨折，且多为关节内骨折，其治疗比较困难复杂。若治疗不当，常遗留跟骨外形改变，并影响足的承重、站立、行走等功能。自2005年4月至2008年6月笔者采用切开复位跟骨接骨板治疗跟骨关节内骨折47例，56足，取得满意疗效，现报告如下。�
1 临床资料�
本组47例（56足）患者，男39例，女8例，其中双侧跟骨骨折9例，单侧骨折者47例，合并其他骨折者11例，年龄21~56岁。损伤原因：坠落伤44例，其他损伤3例，按Sanders分型，其中II型骨折14足，III型骨折24足，IV型骨折16足；所有患者术前均行患足侧位及跟骨轴位X线片和CT扫描。手术时间为伤后急诊手术或延期至2周以内。�
2 手术方法�
手术切口均采用足跟外侧“L”型切口。切口起自外踝后方跟腱与外踝之间，向下经足背及足底皮肤相交处到第5跖骨基底部后方1 cm处，锐性分离直达跟骨外侧壁，作紧贴跟骨之锐剥离向上显露至距下关节，向前显露至跟骰关节时注意保护腓肠皮神经及腓骨长短肌腱。从外踝尖部，距骨颈外侧及骰骨分别钻入3枚克氏针后折弯牵开软组织，充分显露距下关节面、跟骨外侧壁及跟骰关节面等，将碎裂之外侧壁骨片呈合页状翻开，用小剥离子自外侧后距下关节面蹋陷之骨折线插入后，向后上撬拔，使后侧距下关节面恢复正常。对跟骨体短缩可配合牵引跟骨向后向下和抬高后距下关面进行校正；对跟骨体增宽可在牵引时同时行挤压复位；若复位良好，则往往可见到跟骨外侧壁原碎裂膨胀之骨片亦解剖复位并恢复跟骨正常解剖形态。暂以克氏针临时固定，待X线证实骨折复位良好，关节面恢复正常后以跟骨板予固定。并注意检查固定的牢固度及距下关节活动度，术毕压迫止血，放置负压引流管后逐层缝合伤口并予弹力绷带包扎。�
术后处理：抬高患肢，常规应用抗生素3~5 d。根据引流情况48~72 h拔除引流管。一般2周拆线，若愈合不良，可延迟至3周拆线。术后3~4周扶拐下地活动。术后12周X线证实骨折愈合良好后逐渐弃拐行走。�
3 结果�
本组47例（56足）术后X线片示51例复位良好，达解剖复位或接近解剖复位，5足复位效果欠佳，主要为Bohler角未完全恢复。术后皮缘坏死2例，经换药治疗而愈。伤口感染1例，2个月后取出内固定物清创治疗而愈，经0.5~3年随访39例（43足），按照Kerr评分标准，优23例，占60%；良13例，占32.5%；差2例，占0.4%；极差1例，占0.2%。
4 讨论�
跟骨骨折是一种严重而复杂的足部损伤。因其重要的生理功能及复杂的解剖结构，治疗比较困难。尽管很多学者为此做了大量的工作，但跟骨骨折特别是关节内骨折的治疗一直以来比较棘手。随着CT分类骨折，使笔者对跟骨关节内骨折的认识更加清楚。象其他部位关节内骨折，解剖定位，早期活动是达到理想功能效果的基础[1]。�
4.1 跟骨骨折治疗方法的选择，跟骨骨折的治疗方法很多。石膏固定，仅限于无移位的跟骨骨折；钢针撬拔复位创伤较小，但不能保证所有跟骨关节内骨折达到良好复位及牢固固定，常发生畸形愈合而遗留功能障碍。研究证明后关节面残留1~2 mm的台阶都将引起距下关节的接触点发生明显改变，导致术后持续性疼痛及创伤性关节炎。因此，手术切开复位内固定是较理想的选择。对开SandersIV型骨折，部分学者主张早期行关节融合术。本组的IV型骨折，均采用直视下复位固定，同样取得了良好效果。因此，笔者认为IV型骨折应首选切开复位内固定，尽可能保留可活动的距下关节，以利足部各关节功能的协调活动。�
4.2 手术时机 手术时机的选择应分别具体情况进行。骨折后数小时内患者急诊到达医院，受伤局部尚未形成明显水肿，且患者全身状况良好，常规检查无手术禁忌证者可急诊手术，此时有利于骨折复位且减少住院时间，减轻患者痛苦及医疗费用。本组12例行急诊手术治疗，效果均良好。而大部分患者入院时足部已明显肿胀，一般建议在伤后10~14 d进行手术，必要时可延长至3周，此时局部水肿消失，软组织情况稳定，为手术提出供良好的环境，减少术后坏死或感染发生率。但术中因韧带挛缩及骨折移位等因素正复时相对增加一定难度，特别是跟骨短缩明显者复位后外侧皮肤紧张，增加缝合难度及伤口坏死及感染机率。因此笔者建议二期手术者待肿胀消退，皮肤皱纹试验阴性后即可进行手术。�
4.3 复位及固定 跟骨骨折采用改良的跟骨外侧“L”型切口，显露充分，可直视下观察及复位后距下关节面及跟骨碎裂的外侧壁，一旦跟骨外侧壁达到解剖复位即提出示整个骨折达解剖复位。先以克氏针临时固定，再将接骨板通过螺钉与载距突固定后，即增强了接骨板固定的稳定性并起到“挤压”外侧壁骨块的作用。使笔者不仅能对后关节面进行良好复位，同时有效的恢复了跟骨的长度、宽度及高度。固定结束后应注意观察距下关节的活动范围。�
4.4 并发症的预防 跟骨骨折术后的并发症主要有皮肤坏死，伤口感染。术手皮肤坏死除与伤后肿胀、皮肤血运差及手术时机选择不当、手术操作粗暴有关外，应尽量避免使用电刀烧灼软组织。若皮缘发生干性坏死，应适当延迟拆线，不宜过早切除坏死皮肤，可让其自行愈合脱落；若伤口裂开，可予清创后再次缝合即可。跟骨骨折术后感染同样须引起重视。跟骨外侧软组织较薄，跟骨表面致密结缔组织和皮肤血运差，抗感染能力亦差。因此应充分作好围手术期的准备工作，选择合适的手术时机与适应证。若局部肿胀瘀血明显或有水泡时，应尽可能延迟手术时间。术中操作轻柔，尽量缩短手术时间，术毕以大量生理盐水冲洗，必要时以注射器进入骨折缝隙冲冼。对于浅表感染经换药治疗均可痊愈，若深部感染必要时取出内固定治疗。对老年或糖尿病患者须慎重手术。�
参 考 文 献�
［1］ 王亦璁. 骨与关节损伤. 人民卫生出版社,2001,11(3)：1136.�
