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[摘要] 目的:探讨交锁髓内钉有限扩髓治疗浮膝损伤的临床疗效。方法:采用普通或逆行交锁髓内钉选择性地有限扩髓一次性手术固定两处骨折治疗浮膝损伤42例,术后不加外固定,早期进行功能锻炼,评价疗效。结果:术后平均随访16个月,骨折均获愈合,优良率88.1%。结论:交锁髓内钉有限扩髓一次性手术固定两处骨折治疗浮膝损伤,具有创伤小、出血少、稳定性好、手术时间短等优点,有利于全身情况的改善,膝关节功能恢复满意。
[关键词] 浮膝损伤;交锁髓内钉; 骨折固定术
[中图分类号]R687.4+3[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-162-02
浮膝损伤也称“漂浮膝”,是一种高能量损伤,指同侧股骨干和胫骨干或干骺端骨折后整段膝关节漂浮,造成双骨干的不稳定和处理上的困难。这种特定的损伤,常伴有多学科合并伤,增加了治疗难度。本院自2000年4月以来采用交锁髓内钉有选择性地有限扩髓一次性手术内固定两处骨折,治疗浮膝损伤患者42例,取得较好疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组42例,其中男31例,女11例,年龄19～62岁,平均37.2岁。致伤原因:交通伤32例,高处坠落伤6例,重物砸伤4例。合并伤(部分患者有2种以上合并伤):创伤性休克10例,颅脑损伤8例,腹部损伤6例,胸外伤6例,颌面口腔外伤4例,其他部位骨折13例,腓总神经损伤2例。按Letts等[1]分型法(Ⅰ型股骨与胫骨骨折均在骨干,均为闭合性;Ⅱ型一处骨折位于骨干,另一处位于干骺端,均为闭合性;Ⅲ型一处骨折位于骨干,另一处为骨骺分离移位;Ⅳ型两处骨折中一处为开放性的;Ⅴ型两处骨折均为开放性骨折)分型:Ⅰ型20例,Ⅱ型5例,Ⅳ型11例,Ⅴ型6例。17例开放骨折均为GustiloⅠ型或Ⅱ型。
1.2 治疗方法
首先处理危及生命的并发症和合并伤,开放性骨折清创后,视并发症、合并伤和全身情况决定先Ⅰ期缝合或是Ⅱ期一次性同时应用交锁髓内钉内固定。手术时间:伤后4 h～16 d。
患者仰卧位,全麻或连续硬膜外麻醉,均在C臂机透视下手术,首先固定闭合骨折,再固定开放骨折;均为开放性或闭合性骨折时,则先固定胫骨。常规方法选用切口及入钉点,安放交锁髓内钉和远、近端锁钉。如股骨、胫骨髓腔最狭窄处无骨折或为非粉碎性骨折,则手动有限扩大最狭窄处髓腔以利于选用相对大直径的髓内钉。复位困难者可作小切口有限切开复位。骨折线位于股骨髁面9 cm以下者,选用逆行髓内钉内固定。全部采用静力型固定。
术后所有患者均未外固定,术后2～3 d做股四头肌收缩训练,主动活动踝关节。术后1周内开始患肢CPM训练。一般情况许可时,术后4周不负重下床活动,6～8周开始保护性负重,骨折临床愈合后完全负重。
2 结果
本组42例随访6～24个月,平均16个月,骨折均获愈合。胫骨骨折平均愈合时间15(10～24)周,股骨骨折平均愈合时间18(12～26)周。按Karlstrom等[2]制订的评定标准,优22例,良15例,中5例,优良率88.1 %。
3 讨论
浮膝损伤是创伤领域的一种严重综合征,常伴有局部的、严重的软组织损伤、多器官损伤,骨折开放率高,易引起休克、感染、脂肪栓塞等严重并发症。浮膝损伤并非两种骨折的简单组合,伤后膝关节两侧均失去了力臂的完整性,使膝关节整段漂浮,易导致骨折延迟愈合、畸形愈合、不愈合、关节僵硬等后果。治疗时应首先处理危及生命的并发症和合并伤,确保所有重要脏器有充足的灌注和供氧。其次,积极考虑尽早重建关节两侧的力臂,早期功能锻炼,从而最大限度地恢复膝关节的功能。季滢瑶等[3]认为生命体征平稳后尽早一期手术内固定,如伤后48 h内未能手术,最好延迟至度过创伤过度炎症期的5 d以后进行。
目前多数学者已认同手术治疗效果优于保守治疗,但对浮膝损伤的两处骨折采取同时固定还是分期固定存在争议。万春友等[4]出于浮膝患者多伴有多发伤、病情较重和同时内固定较单一骨折内固定的骨髓炎发生率高的顾虑而提出“有限手术论”,即在减少对危重患者生理环境的干扰情况下,给予一处骨折内固定或支架外固定,使其成为单一骨折,给关节赢得恢复的时间与条件。笔者认为单一骨折仍需较长时间制动,不利于膝关节功能恢复。随着医学对严重创伤的抢救技术和麻醉技术的综合提高,交锁髓内钉的广泛应用和操作的熟练,一次手术完全可以同时固定浮膝损伤的两处骨折,同时早期严格彻底的清创,手术前后和术中预防性的抗生素应用可以有效预防感染。同样出于对感染的顾虑,本组所有开放骨折均为GustiloⅠ型或Ⅱ型,未将 GustiloⅢ型病例选入。本组17例开放骨折中5例LettsⅣ型和4例LettsⅤ型患者因合并伤严重,伤后不能耐受内固定手术,处理合并伤的同时仅单纯清创缝合,伤后16 d内与其他患者一样一次手术同时固定两处骨折,所有病例均未发生深部感染。
交锁髓内钉属于中心性固定,采用闭合复位穿钉和小切口有限切开辅助复位穿钉技术,能最大限度地保护骨折处的血运,创伤小、出血少、操作简便、手术时间短,有利于骨折愈合;采用静力型固定,具有控制骨折的轴向力线、防止旋转和短缩、稳定性好等优点,允许术后早期在CPM上功能锻炼,最大限度地恢复膝关节功能。对于股骨、胫骨髓腔最狭窄处无骨折或为非粉碎性骨折的,手动有限扩大最狭窄处髓腔有利于选用相对大直径的髓内钉,降低了术中医源性骨折和术后断钉的风险[5];同时笔者体会手动有限扩髓并不明显增加髓腔内压和对髓内血运系统的破坏,本组患者均未发生脂肪栓塞综合征,最终均骨性愈合。
[参考文献]
[1]Letts M,Vincent N,Gouw G.The floating knee in children[J].J Bone Joint Surg(Br),1986,68:442.
[2]Karlstrom G,Olerud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Surg(Am),1977,59:240-243.
[3]季滢瑶,黄忠胜,郑钜晗,等.创伤性漂浮膝损伤67例回顾与分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005,20(1):34.
[4]万春友,金鸿宾. 创伤性“浮膝”损伤78例回顾与分析[J].中华骨科杂志, 1997,17(6):357-360.
[5]李衡,姚双权,赵昌平,等.髓内钉治疗股骨干骨折扩髓与不扩髓的比较研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2005,20(2):105.
(收稿日期:2009-06-11)
