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[摘要]目的：探讨结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤的CT表现。方法：回顾性分析43例(43对)甲状腺病变患者的临床资料，其中结节性甲状腺肿29例，甲状腺腺瘤14例。结果结节性甲状腺肿29例(29对)cT检查发现，弥漫型28个，其中单侧6个双侧22个；局限型30个，其中单发12个，多发18个。结节性甲状腺肿典型cT表现为环形钙化、双环征、病灶内间隔线及壁结节征象。甲状腺腺瘤14例(14对)CT检查发现，病灶均为单侧、单发病灶，典型cT表现为内缘光整的完整强化环(单环征)。结论通过特异性cT表现提高对结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的诊断质量，对临床诊断与治疗方式的选择均有显著意义。
[关键词]甲状腺；良性肿瘤；计算机体层摄影术
[中图分类号]R581.3；R736.1；R814.42 [文献标识码]B [文章编号]1671―7562(2007)05―0402―04
甲状腺病变是颈部常见的疾病之一，绝大部分以甲状腺内结节为表现形式，多数为良性。应用CT检查可以清楚地显示甲状腺内病灶，观察到其与周围组织结构的关系及是否存在淋巴结肿大等征象，对甲状腺病变的定位、定性有着重要意义。然而，临床实践中，结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤的诊断及鉴别仍为难点，互为混淆的诊断时有发生。笔者收集了自2004年1月至2006年2月间我院经手术、病理证实的结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤43例的临床资料，通过对不同病变的CT征象进行回顾性分析，以期提高对结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤的诊断质量。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组43例中男14例，女29例；年龄42～83岁，平均62岁；病程2个月至22年。所有病例均有完整的手术、病理资料。绝大部分患者(38／43例)以颈部肿块就诊，扪及肿块：质软9例，质中9例，质韧16例，质硬4例；肿块无明显压痛38例，有压痛5例；表面光滑39例，不光滑4例；边界清楚35例，不清楚8例；肿块活动度好36例，活动度差7例。本组以单侧甲状腺统计病灶，并去除腺肿合并腺瘤者，结节性甲状腺肿CT检查29例(29对)：弥漫型28个，其中两侧22个，单侧6个；局限型30个，其中多发18个，单发12个。甲状腺腺瘤CT检查14例(14对)，均为单侧、单发病灶。
1．2检查方法
43例患者均采用GE Lightspeed Plus多排螺旋CT扫描机检查。扫描方法：受检者仰卧颈过伸位，扫描范围从舌骨下缘至主动脉弓上缘，选用层厚5mm，螺距为1；其中平扫11例，增强扫描32例，增强扫描用非离子造影剂80ml，速率3ml・s-11，行动脉期、实质期双期扫描，部分病灶加延迟扫描。
2 结果
2．1 结节性甲状腺肿的CT所见
病灶特点归纳为：(1)边缘结构：本组有24例病灶平扫时表现为边缘模糊、不清，增强后，病灶内缘仍然表现为模糊、毛糙。(2)环形钙化：本组中表现为环形钙化5例，边缘点状钙化3例，边缘条状钙化3例，钙化厚度一般在1cm之内，我们发现，出现环形钙化的病灶均为结节性甲状腺肿，因此，环形钙化可视为结节性甲状腺肿特有的、典型的征象，而边缘点状、条状钙化也多为沿病灶外围的点状或小条状圆弧形钙化(图1a)。(3)病灶内间隔线：本组中有7例病灶内表现为明显的单条或者多条线状间隔，这些间隔线多表现为粗细均一，增强后无强化或者轻度强化，出现在结节性甲状腺肿病灶中的这类间隔线，同样为较典型的征象(图1b)。(4)双环征：本组中有6例病灶表现为边缘较薄的强化环，边缘毛糙，其内缘环绕无强化的薄层低密度影，形似“双环”，此征象在结节性甲状腺肿中同样为较典型的表现(图1c)。(5)壁结节征象：本组有3例表现为病灶边缘或者内部有结节状的瘤体，有轻到中度的强化，结节大小不等(图1d)。(6)出血坏死：本组中有3例伴有病灶内出血，平扫时出血的密度可表现为高街度、低密度及混合密度，亚急性出血病灶内出现界面。(7)囊性变：本组有2例表现为不规则的偏心性低密度区，局部区强化。
2．2 甲状腺腺瘤的CT所见
病灶特点归纳为：(1)边缘结构：本组平扫时有5例边缘清楚，9例边缘不清，增强后病灶内缘均较清晰、光整。(2)单环征：本组有6例平扫表现为病灶边缘薄层环形低密度影，增强后该薄层结构明显强化，且内壁光滑、完整，为颇具诊断价值的单环征表现(图2)。(3)局部钙化：本组有3例出现斑块及沙粒状钙化，钙化均位于病灶中央部位。(4)出血：本组无一例表现有出血征象。(5)坏死囊性变：本组有2例表现为瘤体中心或偏心的低密度液性病灶。
2．3 结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤鉴别
总结结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤的CT表现可见，结节性甲状腺肿的典型表现为多发结节、环形钙化、病灶包膜不完整、双环征及壁结节；甲状腺腺瘤典型表现为孤立结节、包膜完整、单环征。见表1。
3 讨论
甲状腺位于颈部前正中气管两侧，由左右两叶及连接两叶的峡部组成，呈蝴蝶形。正常甲状腺有贮碘功能，CT平扫通过自然对比可以清楚显示高密度甲状腺组织。当甲状腺肿瘤内瘤细胞破坏了局部贮碘单位时，CT平扫即可显示甲状腺内低密度病灶(病灶内钙化、出血除外)。注射造影剂后，正常甲状腺明显强化，病灶亦可见较明显强化，病灶内囊变及出血部分无明显强化，使得病灶的大小、形态、边缘及其与邻近组织的关系得以更加清楚地显示，故cT检查对甲状腺肿瘤的诊断及鉴别诊断有着重要的价值…。同时由于甲状腺囊性病灶内囊液含蛋白成分的不同及病灶内陈旧性出血的时间不同，已经有MRI检查应用在甲状腺肿瘤鉴别上的报道，这里暂不作进一步的探讨。
因为缺碘、电离辐射、“致甲状腺肿物”等多种因素的作用，可导致甲状腺肿瘤的发生，甲状腺的瘤样病变最多见的是甲状腺肿，最常见的甲状腺良性肿瘤是甲状腺腺瘤，其他良性肿瘤如：良性畸胎瘤、神经纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤等均较少见。
3．1 结节性甲状腺肿的影像学表现
结节性甲状腺肿在甲状腺病变中非常常见，常由胶性甲状腺肿进一步发展而来。由于甲状腺组织长期、反复的增生与复旧，且腺体各部分发展不一致，同时纤维增生分隔或包绕甲状腺组织，形成结节性甲状腺肿。根据病灶的分布及数目，可分为弥漫型及局限型两种类型，弥漫型分为单侧及双侧，局限型分为单发及多发。结节性甲状腺肿多数为多发结节，单发少见。可为多个结节分布于双侧甲状腺内、巨大结节伴多个小结节或多个巨大结节融合成弥漫型。随着结节的增大，压迫周围甲状腺组织，引起纤维组织增生形成包膜样结构，即逐渐由弥漫性甲状腺肿转变为结节性甲状腺肿，且包膜有逐渐增厚的特点，这时，在影像上， 就表现出双环征的外环结构。结节周围的纤维化包膜样结构影响到结节的血运时，结节内就会发生各种改变。较明显的变化为，部分病灶的纤维包膜样结构下局部细胞受压、堆积而致缺血及变性，就形成了双环征的内环结构。甲状腺肿的结节产生是不规则的，病灶的坏死也并非一致性的，因此，在影像上就表现出比较典型的病灶内出现间隔线、壁结节及囊性改变等特征。由于病灶的各种变化是由外周开始的，病灶区的钙化伴随纤维的不断增生而产生，因此，甲状腺肿的钙化均出现在病灶的边缘，早期表现为钙化结节，最终表现出典型的环状钙化。病灶内的出血由于甲状腺本身的组织结构的不同及出血出现时间或者持续时间长短不同，都会影响病灶的密度改变，可表现为高密度、低密度及混合密度，也可出现血液和囊变或者胶样组织形成界面征。
3．2 甲状腺腺瘤的影像学表现
甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的良性肿瘤之一，其最主要的组织学特征是瘤细胞具有甲状腺滤泡细胞的分化特点，病理特点为：具有完整的包膜，而且包膜不随病变的进展而增厚，且包膜为纤维结缔组织。影像表现为，平扫时病灶边缘均匀低密度，增强后低密度环均匀强化。病灶常为单发结节，且切面的组织结构比较均一，所以，瘤体的影像表现多为较均匀的等密度、低密度病灶，内部轻度强化，无强化病灶。腺瘤出血后，由于出血多发生在病灶的内部，因此，发生纤维化、钙化时，CT可见腺瘤中央有星芒状灰白色纤维瘢痕和不规则的钙化斑块。腺瘤的囊变是常见的病理改变，当囊变发生时，病灶内密度明显均匀降低。
3．3 结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的鉴别诊断
从结节性甲状腺肿及腺瘤的生物学特性上看，结节性甲状腺肿通常为多发病灶，而腺瘤总是单发。从病理上看，结节性甲状腺肿的结节有增生期、复旧期以及增生和复旧期的混合性改变等多样结构，周围甲状腺无挤压性萎缩，却呈现胶样甲状腺肿的改变；腺瘤有完整的纤维性包膜，组织结构和细胞学特征与周围腺体不同，包膜内瘤组织的结构具有相对一致性，可有继发退形性变，周围腺体常受压。
结节性甲状腺肿局限单发型与甲状腺腺瘤鉴别有一定困难，结节性甲状腺肿成分较多，病灶内密度欠均匀，常常伴有出血、囊性变及钙化，钙化形态亦可多种多样，以环形钙化颇具特征性；甲状腺腺瘤一般成分较单一，病灶内密度均匀，甲状腺腺瘤边界清楚，大部分病灶包膜光滑、完整，钙化较少发生。只看包膜内部结构，不看其他条件，二者的鉴别是不可能的。文献上的看法也是混乱的。Fisher将结节性甲状腺肿称为假腺瘤，也有人称为腺瘤样甲状腺肿。有学者认为实质结节就是腺瘤。也有人认为腺瘤可以发生在甲状腺肿，它是真正的良性上皮肿瘤，不应与实质结节相混。
作者认为，结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的CT表现虽然多种多样，给我们诊断及鉴别诊断带来一定的困难。但是，根据典型的CT影像学征象，与完整、详细的临床资料结合，相信能为临床的术前诊断和手术方式的选择提供良好的依据。
