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咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma,CVA)又称过敏性咳嗽,隐匿型哮喘,是支气管哮喘的特殊类型,哮喘的早期阶段,若不及时治疗可发展为典型的哮喘发作｡临床表现以慢性咳嗽或反复发作为特征,而无典型哮喘的喘息发作和肺部阳性体征,是最常见的引起儿童慢性咳嗽的疾病之一[1]｡本病1972年由Glauser首先报道了5例成人病例 [2],直到1981年Cloutier等才首次报道了儿童病例[3],1982年Hannaway等正式在儿科建立了诊断[4]｡目前小儿CVA的治疗,西医主要是支气管扩张剂如β2受体激动剂或茶碱类药物,虽取得一定的疗效,但疗程长,副作用大｡而中医发挥辨证论治优势,在治疗CVA上积累了丰富经验,现就中医药对CVA的研究作一综述｡
1关于中医病名�
历代中医著作中,还没有发现与CVA完全相对应的中医病名,但是根据CVA发病时的主要临床表现以干咳､咽痒､少痰伴有慢性迁延难愈等特点｡一般多认为归属中医“咳嗽”范畴｡但也有人认为CVA和典型哮喘一样也是一种以嗜酸性粒细胞反应为主的气道慢性炎症,存在气道高反应性｡皆因宿痰留伏于肺,遇诱因而触发｡属中医学“哮病”范畴[5]｡1998年卞氏综合前两种观点认为CVA“似咳非咳,似哮非哮”首次提出“哮咳”的中医命名[6],但目前尚未引起中医界的共鸣｡�
2病因病机研究�
咳嗽变异型哮喘发病机理复杂,尤其对咳嗽变异型哮喘的中医病因､病机认识仍未达成共识,近年来中医药工作者在前人经验的基础上,结合自己的临床体会对CVA的病因病机､理法方药等主面进行了很多的探索,提出很多有见地的观点｡�
2.1外邪犯肺,风邪为主CVA四季皆可发病,但以春季发作居多,“风､寒､暑､湿､燥､火六气皆令人咳”,以风邪为主,“邪之所凑,其气必虚”｡属本虚标实,肺卫气阳虚弱为本虚,风邪夹寒夹湿,邪失外泄,肺气闭阻为标实[7];主要表现以阵发性干咳为主症的特殊类型哮喘,是风､热､痰三者相搏,缠于咽喉､鼻窍,阻于气道,肺失宣肃而为病[8];其所致咳嗽与中医单纯的外邪犯肺､肺气失宣､气逆作咳不同,也与哮喘宿痰内伏于肺有别,病位在气管､咽喉及肺络,病因病机为风邪犯 肺,邪阻肺络,肺气失宣､肺管不利､气道挛急[9];该病病机为半表半里,寒热虚实夹杂[10]｡总之是介于外感与内伤咳嗽之间的虚实夹杂型咳嗽,风､火､虚乃其病因病机[11]｡ �
2.2内因多虚,多与肺脾肾有关咳嗽变异型哮喘发病机理与“哮证”“喘证”病机一致｡不外风(内风外风)､火(实火虚火)､痰(寒痰热痰)､气(气郁气逆)､瘀､虚(气虚阴虚气阴两虚),而又以痰浊气瘀,气阴两虚最常见[12];本病的发生与体质因素密切相关｡小儿肺､脾､肾三脏功能不足,痰饮留伏是主要内在因素,而运动,气候,接触异物为主要外在因素,其发病机理主要在于痰饮久伏,遇到诱因,一触即发,反复不已[13];本病病位在肺,发病与“肺脾气虚”或“肺虚气弱”有关｡肺主一身之气,脾土生肺金,脾实则肺强,脾虚则肺弱｡小儿后天之本脾常不足,脾虚运化失健,水湿留滞,痰浊内生,痰阻肺络上逆为咳[14]｡�
3CVA的诊断�
目前国际上尚无一致公认､明确的CVA诊断标准,日本学者于1996年系统提出CVA的诊断标准,而目前国内公认的标准[15]: ①咳嗽持续或反复发作>1个月,痰少,运动后加重,但无喘息发作;②症状多发生于零晨夜间或就寝时;③季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气､呛咳难忍等AHR症状;④排除其他慢性呼吸道疾病;⑤经抗生素及对症治疗>2周症状无改善,而抗过敏及支气管扩张剂有效;⑥伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史: 有过敏性鼻炎或过敏性皮炎史,外周血嗜酸细胞(EOS) 增高或血清IgE>200ug/ml,痰中发现大量的EOS,皮肤过敏原试验阳性,有哮喘家族史｡�
4中医药治疗�
4.1辨证分型论治辨证分型论治是目前主要治疗方法,临床一般分为急性发作期和临床缓解期进行治疗｡根据急则治其标､缓则治其本的法则,急性期重在治标,即止咳降逆,缓解期重在固本｡�
4.1.1急性发作期感受外邪､肺气壅塞型予桑菊饮加丹参､地龙､全蝎以清肺宣肺及润肺止咳,续以生脉散､六味地黄丸固本;痰浊堕盛､气郁血瘀型予二陈汤､三子养亲汤合丹参､地龙､全蝎以宣畅气机､化痰活血,金匮肾气丸固本;肝失条达､木火刑金型予柴胡疏肝散合丹参､地龙､全蝎､等以疏肝解郁,条达气机[16]｡ �
CVA发作期分3 型论治｡①肺寒型,治宜疏风散寒,祛痰止咳,用小青龙汤加减;②肝火型治宜调和肝脾,敛肺止咳,用小柴胡汤加减;③ 痰湿型,治宜化痰止咳,兼补肺肾,用金水六君煎加减[17] ｡发作期重在祛邪为主,兼顾扶正｡分为寒咳､热咳两型进行辨治｡寒咳:治宜宣肺散寒､止咳化痰｡方用小青龙汤加减:如咳甚者加三子养亲汤､沉香､地龙等｡热咳:治宜宣肺清热､降气止咳｡方用麻杏石甘汤加味并随症加减,如咳剧者加葶苈子､地龙､钩藤[18]｡也有认为分为以下几型:①风寒外感型,治法: 疏风散寒,降逆止咳｡方选三拗汤化裁,还可随症加减紫菀､冬花､防风等;②风热外感型,治法: 疏风清热,降逆止咳｡方选银翘麻杏石甘汤化裁,随症加减胆星､海蛤粉等;③肝火犯肺型,治法: 清肝泻肺,降逆止咳｡方选黛蛤散合泻白散化裁,随症加减栀子､竹茹等;④肺脾气虚型,治法: 补脾益肺,降逆止咳｡方选六君子汤合三子养亲汤化裁,此型患者后期多兼肾气不足,故可配合常服紫河车粉､虫草等以补肾纳气[19]｡�
4.1.2缓解期CVA其病本虚,扶正补虚在缓解期极为重要｡可选用玉屏风散合生脉散加减:药用黄芪､防风､太子参､百部､款冬花､麦门冬､五味子､沙参､白术､炙甘草｡本方气阴两补､肺脾同治｡因病情极易反复,缓解期必须坚持治疗[20]｡缓解期分三型:①肺气虚弱型,方用玉屏风散加减;②脾气虚弱型,治宜益气健脾､化痰止咳｡方用六君子汤加减;③肾虚不纳型,治宜温补肾气,固本止咳｡方用金匮肾气丸加减[21]｡缓解期应扶脾益肾,补土生金,调其脏腑功能,去其生痰之因,以减轻和制止发作,逐步达到根治目的｡予加味玉屏风散口服辅佐治疗CAV ,疗效肯定[22]｡�
4.2固定方治疗疏风宣肺解痉汤:药物组成: 炙麻黄4～10 g ,杏仁5～10 g ,荆芥4～10 g ,防风4～10 g ,蝉蜕3～10 g ,地龙5～10 g ,白僵蚕4～10 g ,钩藤(后下) 5～10 g ,生甘草3～5 g｡每日1 剂,水煎早晚分服,15 剂为1 个疗程｡全方消除气道的高反应性,扩张痉挛的支气管,从而使肺气宣降自如,咳嗽得愈[23]｡�
参麦柴玄汤:西洋参(炖服)､玄参､旋覆花､郁金､射干､法夏､白僵蚕､蝉蜕各10 g,麦冬15 g,淮山药20 g,柴胡､炙甘草各5 g｡柔肝养阴,益气化痰,,用于肝失疏泄､肝气上逆犯肺､肺气不疏､肺气虚衰之证[24]｡�
止咳定喘汤:基本方: 苦参､黄芩各5～10 g,白花蛇舌草15～20 g,麻黄､银杏､苏子各6 g,乌梅9 g,五味子4 g,紫菀､百部各7 g,桑白皮10g｡咳嗽发作时“实哮”为主,诸药配伍,共奏宣肺止咳定喘之功效 [25]｡�
4.3其他疗法中药(皂角刺､桔梗､半夏)制成雾化剂治疗小儿CVA｡每次10ml,雾化15-20min,每日1次,结果全部有效｡中药超声雾化不但减轻了机体代谢的负担,而且也解决了幼儿喂药难的问题,与西药β2受体激动剂喷雾相比,避免了喷雾西药过量导致的肺“锁闭综合征” [26]｡内治选用益肺平和剂(人参､麦冬､五味子､白芍､桂枝､白果､防风､僵蚕､乌梅､紫菀､黄精等),外治采用外敷芥辛散(白芥子2份,细辛1份),每袋20g,布包蒸热外敷肺俞穴周围,每日3次,每次20min [27]｡�
5问题与展望�
综上所述,我们看到中医对CVA病因病机已经有一定程度的认识,特别是治疗方法上更是辨病辨证结合,内治外治疗法相结合,取得了可喜成绩｡但我们同时也发现,目前仍无统一的诊断及疗效评定标准｡因此在以后的研究中努力形成一套中医的理论体系,加强发病机理研究,制定中医病名,诊断,辨证分型以及疗效评定标准;进一步加强中医药治疗CVA的实验研究,利用现代科学技术,探过中药药理作用,寻找有效的治疗药物,从而指导临床用药｡
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