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【摘要】 目的比较经阴道子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床效果。方法 经阴道或腹腔镜行子宫肌瘤剔除术比较两组手术后恢复情况。 结果 两组差异无统计学意义。 【关键词】 子宫肿瘤;平滑肌瘤;子宫切除术;阴道式
子宫肌瘤是女性生殖道最常见的肌瘤,20%~30%的35岁以上的妇女至少长有一个子宫肌瘤,更多的妇女愿意选择相对保守的子宫肌瘤剔除术以保留子宫[1]。本院2007年1月至2008年1月采用经阴道与腹腔镜两种术式行子宫肌瘤剔除术,现将结果总结报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集2007年1月至2008年12月行阴式子宫肌瘤剔除术52例为阴式组,同期行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术48例为对照(腹腔镜组)。一般情况:①阴式组:年龄(35.2±3.5)岁,有足月阴道分娩42例,肌壁间肌瘤37例,浆膜下肌瘤15例;②腹腔镜组:年龄(33.9±2.6)岁,有足月分娩史35例,肌壁间肌瘤31例,浆膜下肌瘤17例。两组年龄、足月分娩史及肌瘤生长部位比较差异无统计学意义(P>0.05)。病例选择标准:要求保留子宫者,术前均经阴道彩超定位,明确肌瘤的数目、大小、位置与内膜的距离。肌瘤直径1~6.5 cm,为肌壁面及浆膜下子宫肌瘤。宫颈细胞检查排除宫颈疾病。特别阴式组术前仔细妇科检查子宫活动,无盆腔粘连。
1.2 手术方法
1.2.1 阴式子宫肌瘤剔除术采用腰硬联合麻醉,膀胱截石位。①根据肌瘤生长部位,选择进行腹腔的途径。前壁肌瘤取前穹窿切口进盆腔,而后壁者则取后穹窿切口;②进入腹腔后,探查子宫大小,肌瘤位置、数目及体积。暴露子宫壁,用单爪钳钳夹宫壁组织向外牵拉,牵引的同时将两把钳交替向宫底上移,或可用粗丝线缝入宫壁牵拉的方法逐针上移,帮助牵出宫体。暴露肌瘤,纵行切开子宫肌壁至瘤体组织,使瘤体与肌壁间界限清楚,用肌瘤剥离器沿分界处进行钝性剥离,暴露部分瘤体后,用单爪钳或布巾钳钳住瘤体向外牵拉,并继续剥离,直至挖出肌瘤。若肌瘤较大,不能完整经阴道剔除,则可一边剥离一边将肌瘤楔形切除,分块经阴道取出。较大的肌瘤剔除后宫体可全部翻出至阴道口,用手仔细触摸检查宫体,如还有小肌瘤可一并剔除。用10可吸收线自基底部进行“8”字缝合止血,再分别连续缝合子宫肌层及浆肌层切口,闭合残腔,检查无渗血,及两侧附件无异常,且将宫体送回盆腔。用20可吸收线各层连续缝合子宫前腹膜及阴道穹窿粘膜切口,并放置硅胶引流管。
1.2.2 腹腔镜子宫剔除术。采用全麻,头低臀高位,常规消毒,气腹,穿刺3个穿刺管。双极电凝切开肌瘤包膜,剔除瘤体。根据剥离创面选择单层或双层缝合,最后表面涂生物蛋白胶。剔除的瘤体用直径20 mm子宫旋切器粉碎后取出,组织送病理检查。
1.3 观察指标及评估标准:①手术时间:两组手术均麻醉成功,手术开始到手术结束计时;②术中出血量:腹腔镜组以吸出总量减冲洗液计量,阴式级以吸出总量加浸透纱布块数量乘纱布前后重量差(g)按血液比重1.05 g换算为1 ml[2];③术后病率:术后病率按术后24 h连续2次推隔4 h体温超过38℃;但无感染证据;(4)术后住院时间:手术结束到出院时间。
1.4 统计学方法 以均数±标准差(x±s)表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P0.05)见表1。
2.2 术后情况 两组术后病率、术后排气时间及术后住院天数比较差异均无统计学意义(P>0.05)见表2。
2.3 随访 术后随访6个月~1年,所有患者恢复良好,月经正常,无痛经。子宫正常大小,活动好,无压痛,B超复查未发现残余肌瘤复发。
3 讨论
经阴道子宫肌瘤剔除术不开腹,对腹腔干扰小、创伤小。患者术后病痛轻,恢复快,住院时间及费用明显短于同类经腹手术,符合微创技术要求。而且手术适应证比腹腔镜下子宫肌瘤剔除术广,可剔除多发肌瘤[3]。与腹腔镜手术比,阴式子宫肌瘤剔除术最大优点是:术者直视下进行每一步操作,直视下缝合子宫,止血效果确切,且可以用手触摸子宫肌层,避免子肌瘤遗留,降低术后复发率。阴式手术亦无须复杂昂贵的手术器械,适合经济欠发达地区开展。但这并不代表阴式肌瘤剔除要完全代替腹腔镜下肌瘤剔除术。其适应证相对局限,范围狭小。有以下情况者禁忌选择:对于阴道弹性容量差,子宫活动度差,有盆腔粘连征象,子宫体积大于妊娠14周,或B超提示最大肌瘤直径>10 cm[4]。腹腔镜肌瘤剔除术盆腔视野清晰,对盆腔粘连并有附件肿块及子宫内膜异位症的处理更为合适,且对于不孕症患者可同时行输卵管通液术,诊断治疗同时完成,但由于镜下缝合达不到开腹直视下的效果,因此要注意手术指征的选择。综上所述,经阴道和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术各有优点和缺点和适应证,不能完全互相替代。手术指征、术者经验和盆腔的解剖关系是决定手术方式的要素,保证手术安全、有效是选择手术方式的基本原则[4]。对于操作熟练者肌瘤大小和个数不是决定手术指征的绝对因素,对于有足月阴道分娩患者,子宫≤10 cm,无盆腔粘连者可采用阴道子宫肌瘤剔除术,肌瘤个数不限。
参 考 文 献
[1] [印]Nutan Jain.(岳天孚,主译).妇科内窥镜手术图解不孕症和妇科手术.天津科技翻译出版公司,2006,7(34):304.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,2004:8412.
[3] 关铮.微创妇科学.人民军区出版社,2004:234.
[4] 白文佩,李丽萍,冯美英,等.阴式与腹腔镜子宫全切术的临床效果比较.中华妇产科杂志,2005,40(10):657658.
