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作者单位：266109青岛市城阳区人民医院神经外科� 通讯作者：郭永祥 E�mail：guosun73@sina.com.cn 进展型脑梗死是指发病后神经功能缺失症状较轻微，但呈渐进性加重，在48 h内仍不断进展，直至出现严重的神经功能缺损1］。内科多采取抗凝、扩血管、降低颅内压、脑保护等治疗，对于大面积进展型脑梗死内科保守治疗往往疗效不佳，致残率及死亡率极高，我们近期采取标准外伤大骨瓣减压，扩大硬膜下腔的方法治疗进展型大面积脑梗死8例，效果良好，报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 临床资料 本组8例,男5例,女3例,年龄52～69岁,平均58岁,有高血压史6 例;发病4～12 h 入院,入院后意识障碍及肢体瘫痪等神经功能障碍进行性加重。内科行抗凝、扩血管、降颅压等治疗无效，排除手术禁忌转入神经外科。术前 1例昏睡，4 例浅昏迷,2 例中度昏迷,1 例深昏迷。瞳孔无散大3例，一侧瞳孔散大4 例,双侧瞳孔散大1例。动态头颅CT 检查表现为进展性大片低密度灶，其中大脑中动脉供血区5例,颈内动脉供血区3例，脑室系统受压,中线结构移位明显。发病至手术时间3～15 d，平均6 d。�
1.2 手术方法 患者一律采用气管内插管全身麻醉,行梗塞侧额颞顶部标准大骨瓣减压,切口起自颧弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前止于前额发际内,顶部骨瓣旁开正中线2～3 cm,骨窗应尽量靠近颅底,下达颞窝区，咬除蝶骨脊外侧份，骨窗成12 cm×14 cm 大小。去除骨瓣, “十”字剪开硬膜,部分患者采取切除部分颞极内减压，人工硬膜扩大修补硬脑膜后常规依次关颅。�
2 结果�
良好2例,中残3例,重残2例,死亡1例。�
3 讨论�
进展型大面积脑梗死是神经科常见急、重、危症, 是颈内动脉或大脑中动脉梗死所致, 神经功能障碍呈渐进性加重，在48 h内仍不断进展，直至出现严重的神经功能缺损。大面积脑梗死临床上尚无明确定义, 有学者认为梗死面积大于4 cm或梗死波及两个脑叶以上或梗死面积大于同侧半球1/2～2/3 即可确诊2］。常规内科治疗历来是治疗脑梗死的主要方法,对一部分大面积脑梗死的患者, 因并发严重脑水肿而出现明显占位效应,其临床死亡率和致残率较高。�
本组患者我们采取标准大骨瓣减压术同时给予内科保守治疗, 获得了较好的临床愈后。目前对进展型大面积脑梗死尚无特效的治疗方法。过去多采用溶栓、抗凝、扩血管和脱水降低颅内压等治疗方法。6 h 之内进行动脉溶栓有明确的治疗效果,但患者发病至就诊往往错过溶栓有效期，内科综合治疗疗效较差,难以有效控制颅内压增高,临床症状渐进性加重,极易发展至脑疝。外科手术治疗是通过切除大范围颅骨和部分坏死脑组织扩大颅腔容积,使颅内压力得到明显的缓解,解除严重水肿的梗死组织对周围脑组织挤压,改善半暗带脑组织的灌注,阻止半暗带发生继发性梗死,有效防止梗死灶的扩大和脑水肿的加重,有效避免缺血性脑水肿的恶性循环,防止脑疝的发生和发展,从而达到降低病死率和减轻神经功能缺损的目的。大面积脑梗死范围广泛,部分病例甚至还累及一侧半球,因此减压窗直径一般不小于11～12 cm 才能达到有效减压的目的。标准脑外伤大骨瓣开颅减压术对于恶性大脑中动脉区脑梗死适合,该术式最早由美国加州大学的Becker 教授提出,能有效降低颅内压,挽救患者的生命及保留神经功能3］。手术中骨窗应尽量靠近颅底, 咬除蝶骨嵴外侧份,将硬脑膜星形剪开。对于术前中线结构移位明显,已发生颞叶沟回疝者,可考虑同时实施内减压术,如切除外侧裂后5 cm范围的颞叶、颞叶沟回和海马沟回,从而解除对脑干和大脑后动脉等重要结构的压迫4］。但是目前手术中尚无有效方法确定缺血坏死区和半暗区,所以多数学者认为尽量少脑皮质切除。将颞肌顶端与硬膜边缘做减张缝合,使颞肌直接贴敷于梗死脑皮质表面,以利充分减压,也为今后在颞肌和梗死脑皮质之间建立侧支循环成为可能。�
关于手术时机和适应证还未有统一标准5］。Reike 认为,当瞳孔已散大固定后即不宜手术,脑干发生不可逆损伤,手术效果必差。Koadziolka 认为在出现第一个脑干体征时,即一侧瞳孔扩大, 对光反射消失时宜尽快进行开颅减压术。而Dalashaw 则认为若神经功能进行性加重,不必等出现脑疝体征即可手术。手术不是针对脑梗死本身,而是针对脑水肿所继发的脑干受压,所以做减压手术是较为有效的措施。临床和影像学征象已能早期地对大脑半球大面积脑梗死的患者作出诊断,决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握。我们主张早期对进展型脑梗死的患者就采取积极的手术治疗。通过实践体会到,应用标准大骨瓣减压治疗进展型大面积脑梗死,没有绝对手术禁忌证。从本组资料来看, 能早期在进展型大面积脑梗死后手术者,其住院时间及预后明显好于期手术者; GCS 评分高的和没有发生脑疝的患者,手术效果明显好于已经发生脑疝的患者。故我们认为,进展型大面积脑梗死的预后尽管与多种因素有关,原则上错过动脉溶栓时机,影像学表现为进展型大面积脑梗死和水肿,中线结构侧移>5 mm,基底池受压;年龄
