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【摘要】 目的 了解重症手足口病的流行学特点及临床特征，探讨危重症手足口病的临床特征及治疗对策。方法 回顾性分析佛山妇幼保健院2010年4月至2010年10月份的68例重症手足口病患儿的临床特征及治疗效果。结果 发病性别男性明显多于女性，比例为23：11，流动人口占85.3%，发病高峰为6、7、8月份，占63.2%，临床表现主要为发热、肢体抖动、惊跳、呕吐、气促、心率快，血象白细胞.>15×109，占20.6%，危重症患者血象均>20×109，CRP>10 mg/L29例(42.6%)，IgE>25 IU/L 39例(57.4%)，治愈65例(95.6%),死亡2例占(2.94%)，自动出院1例。结论 肢体抖动、惊跳是最重症手足口最早期的表现，CRP升高不是应用抗生素的指标，IgE升高，可作为早期判断重症病例的实验室参考指标之一，白细胞明显升高、血糖明显升高、心率快、气促、末梢循环凉(排除发热上升期所致)、精神疲倦伴双眼凝视者是危重症的参考指标。及时综合治疗预后良好。
【关键词】手足口病；重症；神经源性肺水肿
手足口病是一种肠道病毒感染引起的传染性疾病，临床表现大部分为轻型，主要表现为发热、手足皮疹及口腔疱疹，小部分患者出现神经系统症状，诊断为重症手足口病，包括频繁惊跳、呕吐，四肢抖动，精神疲倦、烦躁不安；而出现休克、肺水肿或昏迷等患者，为危重症，我院为佛山市区危重症手足口病收治定点医院，2010年至10月底共收治重症手足口病68例，其中3例为危重症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组68例，其中男46例，女22例，平均年龄2岁1个月，6个月以下1例(1.5%)，6个月至12个月4例(5.9%)，12个月至24个月31例(45.6%)，24个月至36个月19例(27.9%)，36月以上12例(17.6%)，户籍为外省41例(60.3%)，广东省27籍(39.7%)，佛山本地区10例(14.7%)，发病季节，4月2例，5月10例，6月13例，7月16例，8月14例，9月8例，10月5例，根据2010版手足口病诊治指南均诊断为手足口病(重型)，其中3例诊断为手足口病(危重型)。
1.2 临床表现 ①发热:68例，热峰40℃5例(7.4%)，热峰在39℃~40℃42例(61.7%)，发热平均病程3.9 d。②皮疹部分：手皮疹68例(100%)，足部皮疹65例(98.6%)，臀部皮疹39例(57.3%)，膝部皮疹13例(19%)。③惊跳：51例出现惊跳(75%)。④肢体抖动：62例(91.2%)。⑤呕吐：23例(33.8%)。⑥烦躁不安：16例(23.5%)。⑦惊厥：0例，68例患者中均未出现惊厥，(8)气促：10例(14.7%)。⑨心率快：共8例(11.8%)，其中2例出现神经源性肺水肿者，心率达200-230次/分。⑩腱反射：正常40例(58.8%)，减弱1例(1.47%)，亢进或活跃27例(39.7%)。�B11�病理症：病理症阳性6例(8.8%)。
1.3 实验室检查 ①血象：WBC>15×109 14例(20.6%)；②血糖：>7.8 mmo/L 8例(11.76%)，2例>20 mmol/L,为神经源性肺水肿患儿。③CRP：>10 mg/L 29例(42.6%)。④胸片：2例为肺水肿(2.9%)，2例为肺炎(2.9%)。⑤心电图：ST-T改变2例，T波改变2例，PR间期延长1例。⑥头颅CT：共完善59例，其中1例可见双额顶部脑外间隙稍增宽伴双侧脑室、三脑室形态稍饱满，1例脑外间隙增宽，余均未见异常。⑦心肌酶：CK-MB升高7例，肌钙蛋白-T>0.1 μg／L3例。⑧IgE：>25IU/L 39例，正常范围29例(29例)。⑨脑脊液：53例完善腰穿术，脑脊液压力2O 2例(3.8%)，100~150 mmH2O20例(37.7%),150~200 mmH2O 17例(32.1%)，>200 mmH2O14例(26.4%)，潘氏试验阳性15例(28.3%)，脑脊液白细胞>15×106 10例(18.9%)。
1.4 治疗
根据卫生部的《手足口病诊疗指南2010年版》进行临床治疗，①一般治疗：隔离治疗，清淡饮食,营养支持，做好护理工作，预防继发感染；②对症治疗：反复发热者，积极退热治疗，进食少者，适当补液预防电解质紊乱；③抗感染：选用病毒唑抗病毒治疗，其中有19例可疑细菌感染者加用抗生素治疗；④重症处理：一般重症患儿用甘露醇降颅压,静脉注射免疫球蛋白，短期小剂量激素治疗，出现气促或心率明显增快者，予加大激素用量，甲基强的松龙5~10 mg/(kg•d)，出现肺水肿或高度怀疑出现肺水肿时，则给予20 mg/(kg•d)，密切观察患儿精神反应、末梢循环、呼吸、心率、血糖等情况，有肺水肿早期或肺水肿表现者给予气管插管机械通气治疗。
2 结果
住院天数：平均6.8 d，转归：治愈65例(95.6%)，自动出院1例(1.47%)，死亡2例占(2.94%)。
3 讨论
手足口病是由多种肠道病毒感染引起的临床症候群, 其中柯萨奇病毒A16 (CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)常见， EV71感染更易出现重症病例及神经系统后遗症［1］。多数病例临床表现较轻,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，少数病例出现神经系统损害，可出现精神反应差、肢体抖动、惊跳、气促等，严重者因病毒损害脑干，引起脑干脑炎可出现神经源性肺水肿和肺出血，病情进展快,可导致死亡。
神经源性肺水肿是重症手足口病患者的最主要死亡原因［2］，神经源性肺水肿的发病机制目前仍未十分明确，比较公认的理论是Theodore等在1975年就提出了著名冲击伤理论，它认为中枢神经系统损伤后机体发生过度应激,交感神经过度兴奋引起儿茶酚胺类物质大量释放可引起短暂而剧烈的体循环血管收缩,大量静脉血回流引起肺循环短暂而严重的高压,不仅可引起压力性肺水肿,而且由于冲击伤作用直接损伤肺毛细血管内皮细胞间连接,导致大量血浆蛋白外渗。同时大量的儿茶酚胺消耗，儿茶酚胺衰竭，血压低下，出现顽固性低血压。
重症手足口病的主要临床表现为发热，肢体抖动、惊跳，可伴有呕吐，精神疲倦，实验室检查白细胞部分升高，CRP部分升高，脑脊液检查压力升高或正常，白细胞升高或正常，重症手足口病经过激素、丙种球蛋白、甘露醇等综合治疗后，预后良好，临床上应密切观察病情，避免重症患儿向危重症发展，避免死亡。
通过分析68例重症及危重症患儿的临床特征,归纳出以下几点：手足口病好发于3岁以下儿童,尤其是婴幼儿,本资料中3岁以下病例占了82.3%,男性发病率明显高于女性，与国内报道相一致［3］。流动人口儿童比例(85.3%)高于佛山本籍儿童，这提示手足口病的传播与卫生条件、经济水平密切相关。发病高峰为6、7、8月份，占63.2%。68例患儿中,发热68例(100%),发热时间长,发热时间平均达3.9 d，出疹部位以手足为主，部分臀部有皮疹(57.3%)，小部分膝关节有皮疹(19%)；惊跳及肢体抖动往往是重症患者的最早期也是较容易发现的症状，分别占75%和占91.2%，呕吐者占33.8%。本组病例气促及心率快者，分别占14.7%和11.8%3例危重症者均有气促心率快表现，心率>200次/min，均给予大剂量激素治疗，危重症患者给予机械通气，2例死亡，其余经综合治疗后均预后良好，本组资料实验室检查发现：重症患儿血象白细胞可出现升高，>15×109，占20.6%，危重症患者血象均>20×109，CRP>10 mg/L 29例(42.6%)，但治疗上只有19例可疑细菌感染者加用抗生素治疗，余均给予抗病毒治疗，均取得满意治疗效果，提示手足口病患儿CRP升高，不是应用抗生素的指标。心肌酶CK-MB升高7例，肌钙蛋白-T>0.1 μg／L 3例，提示只有小部分患者有心肌损害；本组患儿IgE升高39例(57.4%)，提示重症手足口病发病机制可能与机体免疫反应过度有关，可作为早期判断重症病例的实验室参考指标之一。脑脊液检查中，脑脊液压力>150 mmH2O占58.5%，潘氏试验阳性15例，占28.3%，脑脊液白细胞>15×10��6� 10例，占18.9%。
重症手足口病的积极治疗是为了避免发展为危重症手足口病，故提前识别危重症尤其重要，可避免患者死亡或避免无必要的机械通气，通过总结68例重症手足口病，发现以下情况高度可能发展为神经源性肺水肿：白细胞明显升高、血糖明显升高、心率快、气促、末梢循环凉(排除发热上升期所致)，精神疲倦伴双眼凝视者。临床上一旦出现以上情况，要积极降给予降颅内压，及早气管插管高PEEP机械通气，避免大剂量输液，临床上发现部分患儿出现明显气促，但血糖、白细胞无明显升高，末梢循环好者，可密切观察下给予大剂量甲基强的松龙5~10 mg/(kg•d)冲击治疗，效果显著，一旦出现末梢循环欠佳、血糖高，及时给予气管插管机械通气。本组资料共有3例应用机械通气，其中2例死亡，1例治愈，2例死亡病例均为神经源性肺水肿，第1例入院时已出现明显血糖高、气促、心率快、末梢循环差，第2例入院时出现发绀、血糖高、气促、心率快、末梢循环差，均给予机械通气等综合治疗，第2例患儿入院后3 h死亡，第1例给予呼吸机治疗36 h，最后出现明显血压降低，最后死于循环衰竭，抢救成功的1例的经验是及早高PEEP机械通气，当患儿出现心率快，血糖高，末梢循环凉时，胸片未见肺水肿时及时给予气管插管机械通气，呼吸机治疗43 h成功撤机。对抢救危重症手足口病患儿来说，肺出血不是问题，休克才是治疗的关键，神经源性肺水肿后的休克才是危重症手足口病治疗最棘手的地方，目前国内指南没有很明确阐明危重症手足口病的血管活性药物的具体应用，这需要我们医务工作者在临床工作中进一步总结。
参考文献
［1］ 曾健生，钱素云.重症手足口病的特点与诊治.中国急救医,2009,8(8):752.
［2］ 叶毅桦,陈志凤,张素芬，等.97例重症手足口病临床分析.中国实用医药,2009,4(4):97.
［3］ ChangLY, HuangLM, Gau SS, et al. Neurodevelopment and cognition in children after enterovirus 71 infection. N Engl J Med, 2007, 356:1226-1234.
