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[摘要]目的：探讨肝周纱布填塞在治疗严重肝损伤中的临床应用价值。方法：回顾性分析自2006年1月至2008年6月收治的7例应用纱布填塞治疗的严重肝损伤临床资料。结果：7例患者均应用纱布垫行肝周填塞，其中5例恢复良好，无并发症；1例发生ARDS，经机械通气治疗痊愈。1例发生肝周感染，经CT引导穿刺置管引流治愈。结论：正确合理的应用纱布填塞治疗严重肝损伤仍是一种简单有效的方法，是基层医院在无条件施行复杂肝损伤手术治疗时的重要手段。
[关键词]纱布填塞；严重肝损伤；治疗
[中图分类号]R557.3
[文献标识码]D
[文章编号]1006―1959(2009)04―0187―01
肝损伤是常见的一种脏器损伤，在腹部脏器损伤中，仅次于脾、小肠损伤。随着现代社会的飞速发展，肝损伤病例日渐增多。严重肝损伤病情凶险，治疗困难，死亡率高达50％。因此，严重肝损伤的治疗是目前腹部外科面临的严峻挑战。我科自2006年来应用肝周纱布填塞法治疗7例严重肝损伤，取得了良好的临床效果，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组男性3例，女性4例，年龄23―52岁，平均37岁。3例为坠落伤、2例为挤压伤、2例为车祸伤，均为闭合性腹部损伤。其中1例合并脾破裂、1例合并右侧多处肋骨骨折，血气胸。本组患者就诊时都存在不同程度的休克表现。6例行腹部超声检查，1例行腹部CT检查，提示肝损伤征象，腹腔积液。7例患者均经腹腔穿刺证实为腹腔积血。术中探查腹腔积血量为1100～3200ml，平均出血量1900ml。
1.2伤情分级：依据1994年美国创伤外科协会分级法，本组Ⅲ级损伤2例，Ⅳ级损伤4例，V级损伤1例。
1.3方法：本组病例均在积极抗休克的同时行急症剖腹探查手术。快速入腹，迅速阻断肝门，清除腹腔内积血，证实肝脏损伤大出血后应用干纱布垫填塞于肝周围，填塞后无活动性出血。肝周放置多根双套管引流。将纱布垫尾部由腹壁另行戳孔引出。术后综合治疗。观察术后引流管引流情况。术后3～5d时分次取出纱布垫，取垫后继续观察引流管引流情况。引流管无引流液引流后拔除。
1.4结果：本组7例患者经肝周填塞止血效果确切，无1例发生术后大出血。5例患者术后恢复良好，无并发症发生。1例患者发生ARDS，经机械通气治疗后痊愈；1例患者发生肝周感染，经CT引导穿刺置管引流治愈。住院14～27d，平均住院时间为19d。
2 讨论
肝脏是人体内最大的实质性脏器，接受肝动脉、门静脉双重血供，血运丰富；肝脏组织脆弱，抗损伤能力差。肝脏的上述特点决定其伤后易发生难以控制的大出血。因此，快速有效止血成为严重肝损伤治疗的重中之重。目前临床上常应用的止血方法有肝组织缝合、肝实质切开血管结扎、选择性肝动脉栓塞、选择性肝动脉结扎、规则或不规则的肝切除术、纱布填塞等。I、Ⅱ级肝损伤多可通过肝组织缝合、血管结扎取得良好止血效果。重度肝损伤往往需要复杂的手术来止血，而在基层医院，限于当地医疗条件、技术力量。完成复杂的肝切除术难度大，因此。应用纱布填塞法治疗严重肝损伤大出血是一种快速有效的方法，可以控制大出血，挽救患者生命，同时为后续治疗创造条件。
本组7例患者应用肝周纱布填塞法治疗取得了良好的临床效果，通过该组病例的治疗，我们有如下体会：
2.1合理选择病例，严格掌握填塞法治疗适应症。目前为临床工作者认可的指征有：①肝脏双侧叶广泛损伤，出血不能控制者。②广泛包膜下血肿有继续扩大倾向者。③经缝合、血管结扎、肝清创切除等处理后仍出血不止者。④出血部位难于显露，应用其它止血方法无效者。⑤低体温，严重酸中毒，凝血功能障碍者。⑥病情危重，不能耐受复杂手术者。⑦缺乏行复杂肝损伤手术的条件。⑧作为临时抢救措施，为转入上级医院进一步治疗赢得机会。
2.2正确操作，注意细节。①适度填塞。实施填塞法常见的错误是过度填塞、填塞不够及填塞不当。前者增加腹腔内压，导致腹腔室隔综合征，引发严重后果，填塞不够和填塞不当均不能取得满意的止血效果。②肝创面与纱布垫间放置生物材料。填塞物直接与肝创面接触可发生粘连。术后拔除纱布垫易斯脱肝组织，继发大出血。我们采用数字纱布贴覆于肝创面，可以起到局部止血，减少肝周感染。预防粘连发生作用，作为填塞法辅助措施。③术中行填塞纱布垫标志。填塞完毕后将各纱布垫放置位置及深浅层次标明。以指导术后取垫顺序。④引流管放置。肝周放置多根双套管引流，可以观察引流量，及时发现内出血，引流肝周积液，减少感染机会；发生肝周感染时可应用管道冲洗、引流。⑤取垫。于手术室内取垫，操作前给予患者良好的镇痛及镇静处理，以减轻病人痛苦及紧张，避免意外发生；术后3―5d按标记顺序分次取出纱布垫，取垫后严密观察有无再出血，若有进行性内出血可在手术室及时开腹处理。⑥综合治疗。严重肝损伤患者病情危重，术后目前观察，综合治疗。
2.3重视填塞法并发症，不滥用填塞。肝周填塞并发症多，轻者发生腹腔及切口感染、胆漏，重者发生肝坏死、再出血、腹内高压。需再次或多次手术，甚至危及生命。
肝周纱布填塞法治疗严重肝损伤大出血符合损伤控制性手术理念，达到了控制出血目的，有利于病人在后期得到合理有效的治疗。该方法操作简单，不受客观医疗限制，适合在基层医院应用。应用该方法时应掌握适应症，合理正确的进行操作，减少并发症发生。
