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【摘要】目的探讨高位连续硬膜外麻醉用于乳腺癌手术中的效果。方法回顾2009年2月至2011年2月采用高位连续硬膜外麻醉应用于乳腺癌手术78例进行总结。结果78例均顺利完成手术，手术过程中未出现呼吸抑制、损伤神经、全脊髓麻醉等严重并发症。阻滞效果优良率为91�02%�结论高位连续硬膜外麻醉用于乳腺癌手术中要熟练掌握穿刺置管、麻药浓度和剂量及严密观察，是一种安全有效的首选麻醉方法。
【关键词】高位连续硬膜外麻醉;乳腺癌手术;效果观察
作者单位：466200河南省项城市第一人民医院麻醉科乳腺癌是妇女常见的肿瘤，由于乳腺癌手术范围广, 对患者造成创伤大, 对麻醉提出了很严格的要求，需要麻醉人员选择一个安全范围大对生理功能扰乱小, 麻醉效果确切的方法配合手术。高位连续硬膜外麻醉由于具有高风险，穿刺粗暴损伤神经而致高位截瘫, 局麻药物浓度过高或容量过大易造成呼吸抑制或暂停, 以及“全脊髓麻醉”等极为严重的后果［1］，在临床应用较少，我们采取高位连续硬膜外麻醉用于乳腺癌手术取得良好的效果，现汇报如下。
1资料与方法
1�1临床资料本组病例来自2009年2月至2011年2月采用高位连续硬膜外麻醉应用于乳腺癌手术78例。年龄25~68岁, 平均39�5 岁。体重45~88 kg,平均体重63�8 Kg。术前无明显呼吸系统疾病及肝肾功能异常。
1�2方法所有患者术前均肌肉注射阿托品0�5 mg，地西泮10 mg，入手术室首先建立输液通道。应用CSI507SD多功能循环监测仪持续监测SpO2、心率、血压。取第2～3胸椎或第3～4胸椎椎间隙穿刺，成功后头向置管平卧，注入1%利多卡因5 ml 试验量，观察5 min观察患者无全脊麻现象后注入首次剂量混合液为1∶1 的2%利多卡因和0�75%的布比卡因溶液(15±5)ml，分3次间隔5 min，测试麻醉平面，一般平面达第4颈椎～ 第8 胸椎，术中严密观察患者血压、心率、血氧饱和度、心电图、呼吸情况，并用咪达唑仑2 mg辅助用药，保持患者入睡，术中根据情况间断硬膜外注入混合液4~5 mg。
1�3观察内容对本组病例进行麻醉前、麻醉15 min进行呼吸循环监测并统计比较，了解高位连续硬膜外麻醉对呼吸、循环的影响。并对阻滞效果评定标准 优:阻滞平面满意, 术中患者安静,无任何不适, 不需镇静药即可完成手术; 良:切皮无疼痛, 术中分离胸大肌时有轻度不适, 经硬膜外腔追加用药或加用少量镇静药后即可完成手术; 可:术中出现不适, 需加用麻醉性镇痛药方可完成手术。差:术中需加局部浸润麻醉才能完成手术。
2结果
本组78例均顺利完成手术，手术过程中未出现呼吸抑制、损伤神经、全脊髓麻醉等严重并发症。依据阻滞效果评定标准，本组病例优50 例, 良21 例, 可7 例, 优良率为91�02%�本组进行麻醉前、麻醉15 min进行呼吸循环监测并统计比较，具体见表1。
3讨论
高位连续硬膜外麻醉对交感神经的阻滞引起回心血量减少, 血管扩张血管阻力降低血压下降，心率减慢［2］。在交感神经系统功能完整的动物和人, 动脉低血压可引起肾素的释放，胸段硬膜外腔阻滞可影响肾脏交感神经功能的完整性, 从而干扰肾素�血管紧张素系统的功能。在低血压时, 不引起肾素释放的增加。加之手术失血和麻醉的干扰,更易引起血液动力学的剧烈波动，麻醉中应加强呼吸、循环的管理。
高位连续硬膜外麻醉经T3�4椎间穿刺时上胸部阻滞平面较低, 在清扫腋淋巴时麻醉效果欠佳, T1�2椎间穿刺时上胸部阻滞完善,下胸部切皮时麻醉效果差, T2�3穿刺阻滞效果最佳。上胸段穿刺时, 针尖不易固定于正中, 硬膜外腔也较其他部位狭窄, 黄韧带薄而易被穿破, 穿刺应缓慢, 切忌用力过猛或粗暴［3］。一般向头侧置导管穿刺针稍偏患侧使患侧脊神经阻滞更完善, 置管深度以3~4 cm为宜, 导管留置过短易脱出硬膜外腔, 但也不宜留置过长, 留4~10 cm 导管易打结弯曲, 无疑增加麻醉失败的机会。
硬膜外阻滞对呼吸功能的影响取决于运动神经被阻滞的范围和深度，其主要因素是局麻药的剂量和浓度［4］。乳腺癌根治术不要求肌松, 镇痛完全即可,采用的低浓度、小剂量的利布合剂对运动神经的阻滞轻微, 使镇痛完全而不引起呼吸肌麻痹。
高位连续硬膜外麻醉可控性强，麻醉药浓度适当不致引起呼吸麻痹，手术需要可任意延长麻醉时间，镇痛完全, 神志清楚, 术后并发症少，管理简便［5］，术中牵引痛较颈丛、臂丛阻滞少,并避免了一次局麻药用量过大, 从而减轻或避免了局麻药物的毒性反应，对循环、呼吸、代谢及肝肾功能影响小。但要熟练掌握穿刺置管、麻药浓度和剂量及严密观察，高位连续硬膜外麻醉还是一种安全有效的首选麻醉方法。
参考文献
［1］刘俊杰，赵俊�现代麻醉学�第2版�北京：人民卫生出版社,2006:1456.
［2］张秀华，罗爱伦�麻醉与内分泌.//庄心良，曾因明� 现代麻醉学�第3版�北京:人民卫生出版社，2003 :148�166.
［3］徐寿英,奚云清� 356 例隆乳术和麻醉问题的探讨�实用美容整形外科杂志, 1996,7(4):175.
［4］甘美勤.高位连续硬膜外麻醉在乳腺癌手术中的应用�临床医学,2010,30(2):91.
［5］马骏,马瑞珍.高位硬膜外麻醉用于隆乳术30例效果观察�潍坊医学院学报,2008,30 (4):135.
