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【摘要】 目的：探讨重型颅脑损伤气管切开的护理方法，提高护理质量。方法：回顾性分析2007年4月-2010年1月在我科救治的22例重型颅脑损伤气管切开患者的临床资料和护理方法。结果：22例患者中6例因颅脑损伤严重死亡，16例抢救成功恢复良好。结论：对重型颅脑损伤患者尽早采取气管切开支持呼吸，做好基础护理，有效的气道湿化，及时清除气道分泌物及防治并发症措施，可改善患者的预后。
【关键词】 重型颅脑损伤;气管切开;术后护理
【Key words】Severe brain injury;Tracheotomy;Airway care
重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内出血，昏迷在6h以上，GCS在3～8分者[1]，是临床上比较常见的神经外科疾病，它起病急，变化快，病情危重，病死率高，是临床救治的难点。患者均有不同程度的意识障碍，丧失了正常的咳嗽反射和吞咽功能，气道内分泌物、血块不能有效清除，且有不同程度的舌后坠等导致严重的呼吸道梗阻，危及患者生命。尽早采取气管切开术是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。我科自2007年4月～2010年1月通过对22例重型颅脑损伤行气管切开术患者的科学规范的精心护理，并在具体措施上进行大胆的改进和创新，除了6例因颅脑损伤严重死亡外，16例患者明显改善了缺氧和呼吸道阻塞症状，提高了颅脑外伤患者的抢救成功率，取得了成功的经验，获得了满意的效果。现将护理体会总结如下：
1. 临床资料
本组22例中，男15例，女7例；年龄16～58岁，平均40.3岁。入院时GCS评分为3～8分，气管切开术后均置金属气管套管，置管时间为7～23天，平均为15.5天。通过护理，16例抢救成功，均未发生气管切开并发症。
2．护理措施
2.1环境护理 气管切开术后将患者置于单人重症监护室，室内环境安静、清洁，空气清新，定时通风，温湿度适宜。严格进行空气及地面消毒，限制人员出入和缩短探视时间，定期进行空气培养。
2.2体位护理 术后患者应抬高床头15°~30°，注意保持头颈、气管套管、脊柱在一条直线上，避免颈部扭曲，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
2.3密切观察病情 对颅脑损伤气管切开患者，首先要实施心电监测、血氧饱和度监测，密切观察患者神志瞳孔、生命体征、面（唇）色、SaO2的变化及呼吸道通畅情况。
２.4气道湿化 气管切开后的重型颅脑损伤患者，虽然及时解决了通气问题，但同时也增加一条细菌入侵感染的途径。由于空气是直接通过气管套管而进入下呼吸道，因而也就失去了上呼吸道生理性加温、加湿和滤过的屏障作用。患者每日从呼吸道排出的水量约800～1200ml[2]，呼吸道水分从气管切口处不断大量丢失，使气管套管内痰液干燥易结痂，导致呼吸不畅，同时痰液粘稠不易咳出或吸出，易引起肺部感染及肺不张等并发症。因此，气道湿化的护理尤为重要。
2.4.1气道内湿化方法
①持续滴注湿化法：可采用微量输液泵将湿化液通过头皮针软管置入气管套管内3～5cm后缓慢滴入气管内。滴速控制在12～20ml/h,并根据痰液的性质调整微量输液泵速度，痰少且稀者滴速为12～16ml/h,痰多且浓稠者为16～20ml/h,以保证湿化气道，使痰液稀释。输液泵持续滴注湿化法克服了传统的间断推注湿化法的每次滴药量大，易引起患者刺激性咳嗽、憋闷以及由于刺激性咳嗽，把部分湿化液咳出或吸出，影响湿化效果等缺点。湿化液采用无菌蒸馏水，而传统湿化液采用的是0.9%生理盐水，有研究表明[3]，生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而无菌蒸馏水则无上述不利因素。湿化液可根据需要加入抗生素及其他药物，湿化液温度在32℃～35℃为宜。一般每天湿化量应高于正常需要量，以400～500ml/d为宜。湿化过程中密切观察病情，因过度湿化使分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，导致患者烦躁不安，发绀加重；而湿化不足又可因分泌物粘稠形成结痂造成吸引困难，严重时阻塞呼吸道。
②雾化吸入湿化法：采用超声波声能雾化吸入把湿化液转变成细微的气雾，随吸气进入较小气道，起到消炎、镇咳、祛痰的作用。雾化液配制法：生理盐水50ml+庆大霉素8万ｕ+a-糜蛋白酶4000u+地塞米松5mg,雾化吸入Tid，主要采用小雾量，短时间的间隔雾化法，以湿化呼吸道，改善通气功能，减少感染概率。雾化吸入用具应做到一人一用一消毒，防止交叉感染。
2.4.2 套管外口敷料的湿化
用一次性注射器抽取生理盐水均匀地洒在覆盖于气管套管外口的无菌纱布上，面积约为3cm×3cm,随干随洒。本法先将纱布湿化，再缓慢地渗入气道，可增加吸入气体的湿度，湿化过滤空气，故湿化效果进一步加强。无菌纱布如有污染时应随时更换。
2.5保持呼吸道通畅
及时有效的吸痰是重型颅脑损伤气管切开术患者清除气道分泌物，保持呼吸道通畅，确保治疗效果的关键。
2.5.1 把握吸痰时机 重型颅脑损伤患者因咳嗽及吞咽反射减弱或消失，不能自行排痰，需及时清除气道分泌物才能保持呼吸道通畅，但吸引不能作为常规操作。如患者出现呼吸困难、发绀、SaO2下降�95%，在床旁听到患者喉部有痰鸣音即给予吸痰。吸痰前先吸入纯氧３min，痰液粘稠者可用雾化液吸入并结合翻身拍背，待痰液稀释后再吸引。
2.5.2吸痰操作技巧 吸痰方法要正确，严格执行无菌技术操作。提倡一次性吸引，连续吸痰最多不超过2次[4]。吸痰管的外径不超过气管套管内径的1/2，口腔与气管内吸痰管严格分开，一次一换。先调节好吸引负压，一般成人150～200mmHg，儿童�150mmHg，将吸痰管放进无菌生理盐水中试吸，以测试导管是否通畅及吸引力是否适宜。注意无菌操作，冲洗吸痰管的生理盐水应分别注明“口鼻腔”和“气管内”字样，不能混用。先吸气管内后吸口鼻腔，在无负压的情况下将吸痰管插入气管内约10～12cm，以引起患者轻咳为限。吸痰动作宜轻柔准确快速，边吸引边左右旋转向上提出，当遇到阻力时将吸痰管略上提后再吸引，禁止上下移动重复提插吸痰管。每次吸痰时间�15s，间隔3～5min后再吸引。吸痰后再吸入纯氧约3min,然后将氧浓度调至吸痰前水平。吸痰前、中、后应密切观察患者生命体征、面色及SaO2的改变，如出现SaO2�90%或心律失常时立即停止吸痰，给予吸氧，待症状缓解后再吸引。注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度。
2.6 套管护理及气管切开处皮肤护理
2.6.1正确使用气管套管 气管切开术为有创治疗，使患者呼吸道与外界直接相通，易并发医源性感染。因此在日常护理中我们要严格遵守操作规程，应注意以下几点：① 套管固定要松紧适宜 固定套管的系带要结扎牢固，系手术结，松紧以能容纳一手指为宜[5]，过松易造成气管套管脱出，过紧影响呼吸，应根据患者颈部肿胀消退情况及时调整松紧度。更换系带时先把新带系好后再剪断旧带，以免气管套管脱出。② 气管内套管的消毒处理方法 每4～6h消毒一次，先用3%双氧水浸泡15min后[6]，彻底洗净,再用0.5%洗必泰醇浸泡15min，最后用生理盐水冲洗即用。也可采用传统的煮沸消毒法，先用清水及毛刷将套管内的痰液刷洗干净，然后再煮沸消毒30min,待凉后再放回外管内。取放内套管之前应吸净痰液，内套管取出刷洗消毒时间不宜超过30min，否则外管内分泌物干结，内管不宜放入，可备同一型号大小相同消毒过的内套管一个以便更换。安放气管内套管要顺着气管弯度方向，避免因内套管变形而取放困难。
2.6.2气管切开处皮肤护理 气管切开后24h内用纱布压迫切口，注意观察切口出血情况。每日用0.5%碘伏消毒切口周围并更换无菌敷料，敷料污染随时更换。应经常检查切口周围皮肤有无皮下气肿、红肿、感染和湿疹等并发症的发生。
2.7加强基础护理
2.7.1口腔护理 做好气管切开术后患者的口腔护理，可使患者口腔清洁、湿润，预防口腔炎及肺部并发症发生。根据患者病情选择口腔护理溶液，口腔粘膜若有破损、溃疡时应酌情涂擦冰硼散、锡类散、西瓜霜等药物[7]，每6h一次，防止感染发生。
2.7.2定时变换体位 定期翻身，背部叩击是预防压疮，促进痰液引流，保持呼吸道通畅的主要措施。一般每2h翻身一次，拍背时将手掌屈曲，五指并拢，有节奏地自下而上，由外向脊柱方向叩击，力度均匀一致，可有效协助患者排痰。
2.8严格遵守无菌操作 护理人员要具有高度的责任感，严格的无菌观念和遵循无菌技术操作。气管切开护理盘要专人专用，盘内吸痰用物每4h更换一次，吸痰管及冲管生理盐水一次一换，气管切开处敷料按无菌换药原则及时更换。
2.9拔管指征 当颅脑损伤患者意识逐渐好转，呼吸平稳，低氧血症纠正，咳嗽及吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，能自行咳痰，即考虑拔管。先试堵内套管1/2，观察24h无呼吸困难时可全堵，继续观察24～48h,如患者活动睡眠时呼吸平稳，无呼吸困难，无缺氧症状，SaO2维持在95%以上，心率血压平稳，咳嗽有力即可拔管。拔管前先消毒切口周围皮肤,拔管后用创口贴将创缘拉拢闭合，切口即能自然愈合。拔管后1～2天内要密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常，如有呼吸困难等异常情况及时报告医生。
3.结果
22例重型颅脑损伤气管切开患者中，6例因颅脑损伤严重而死亡，16例抢救成功恢复良好。
4.讨论
气管切开的目的是为了保持呼吸道通畅，改善各种原因引起的呼吸困难，提高血氧饱和度，改善组织缺氧，但气管切开后可使呼吸道直接与外界相通，易使细菌直接侵入，导致患者免疫力下降及各种并发症的发生。重型颅脑损伤气管切开患者的护理过程中，护理人员首先要有良好的医德医风及高度责任心，并且要具备熟练规范的护理操作技术，严格的无菌观念和消毒隔离措施，同时加强基础护理，才能使病人顺利度过危险期，提高治愈率，降低死亡率和并发症，进而提高患者的生活质量。
参考文献
[1]吴在德,脑损伤外科学[M],人民卫生出版社,2002年版12：290
[2]曹伟新,李乐之,外科护理学[M],人民卫生出版社,2005年版1：18
[3]石美玉,人工气道湿化方法的研究进展[J],中华护理杂志，2002.37（7）：539
[4]刘英珍,李志钢，刘红玲等,人工气管管理的护理进展[J],中华护理杂志，2002.37(7):534-536
[5]曹丽,重度颅脑损伤患者气管切开的护理[J],实用医技杂志,2007,（34）
[6]蔡德芳,李红涛等,4种方法消毒气管内套管效果比较研究[J],南方护理学报2004.12期
[7]张新平,杜国香,曹伟宁,护理技术[M],科学出版社,第二版,2008.2:132-133
