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（1.南京中医药大学；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）�� 摘 要：慢性咳嗽属呼吸科多发病，易于误诊误治，中医药治疗该病优势明显，疗效确切，是近年来中西医研究的热点。阐述了夹湿咳嗽的临证特点及治疗关键。�
关键词：夹湿咳嗽；临证特点；中医治疗；慢性咳嗽�
中图分类号：R256.11文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0116-01�
咳嗽一证，古今诸家立论甚多，繁简兼备，然单就湿咳论述详尽者，未之闻矣。纵观临床，病证繁杂，风寒、风热咳嗽固多，夹湿之咳亦复不少。求之先贤所述，美壁琳琅，非不棼然案头，究竟各执片面，且多牙慧之语而鲜会归。特书此文，就湿咳一证，简叙于下，微启其端，并附验案于后，以飨同道。�
湿咳之说，始自《内经》：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”所言虽简，端倪已现。后世诸多医家亦多言论，如喻嘉言云：“暑湿之邪，皆足令人咳也。”张景岳云：“外感咳嗽…秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍术、细辛之属。”芬馀氏云：“六气皆能令人咳，暑湿多甚于春夏，人身应之，暑湿之病见焉。”程国彭曰：“湿气生痰，咳嗽痰粘。”以上论述虽多，尽言者甚少。盖夹湿之咳总分两端，一为外感，一为内伤。外感之湿，或感受暑湿，或伤于雨露，邪自皮毛袭入，肺气郁闭，化热生痰，痰热夹湿，气逆则咳。内伤之湿，多因中焦脾胃虚弱，化湿无力，湿邪上犯于肺，或因喜食膏粱厚味等助湿生热之品，湿热浊气上迫，肺之宣降失常，而发咳嗽。兹从临床特点及论治两方面分别论述之。�
1 临证特点�
（1）病史：患者多为肠胃薄弱之体，甚则素有胃疾，或喜食肥甘，或近期外感湿邪。�
（2）临床表现：气逆咳嗽，痰多粘稠，色白微带黄，咳吐泡沫痰，胸闷不舒，口中发粘，甚则口苦，食欲不振，肢体困重，头目不清，大便粘腻不爽。�
（3）舌苔脉象：舌苔腻而发黄，脉滑数。�
（4）预后：湿邪缠绵反复，故此类咳嗽调治较一般咳嗽为长，易于再发。�
2 治疗�
2.1 重在清利上焦湿热�
咳嗽夹湿，病位在肺，病理性质为湿，轻则肺气失宣，重则肺气郁痹，故治疗重在宣畅肺气，清利湿热。诚如叶天士所言：“湿在气分，宜辛淡开肺。”方选三拗汤、上焦宣痹汤、千金苇茎汤等，药用麻黄、杏仁、芦根、生苡仁、冬瓜子、桔梗、射干、郁金、通草等，以达到启上闸，开支河，导湿下行之效。�
2.2 注重清化中焦湿热�
脾胃运化无力则中焦内生湿热，热夹湿上蒸，湿热雍阻，反干清道，肺失宣肃，气逆作咳。如李中梓云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈。”治以芳香醒脾，清利湿热，方选藿朴夏苓汤、三仁汤等，药用藿香、佩兰、厚朴、杏仁、砂仁、生苡仁等。若患者中焦湿热重、郁痹甚，亦可用辛开苦降重剂治之，方选小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、平胃散等，药如黄连、薤白、法半夏、全瓜蒌、草果、苍术、厚朴等，以达到湿化热清，气机畅达之效。若湿热缠绵，久咳不已，脾运受困，则宜选用二术二陈汤合清震汤，药用苍术、白术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴、杏仁、紫苏子、莱菔子、白芥子、荷叶等，肺脾同治，使痰化湿除，则恙可愈。�
2.3 注重调气药的运用�
临证在综合运用芳化、温通、淡渗之法时，配伍调气理气之品，如桔梗、枳壳等，能起事半功倍之效。诚如何廉臣云：“湿多者，治以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化”。�
2.4 久咳多虚多瘀�
湿热之邪缠绵难解，留恋不去，易成久咳。久咳之人，气阴两伤，需入补益气阴之品，但以补气不助热、养阴不助湿为要，宜选用太子参、南沙参、当归、白术等，收补而不滞、滋而不腻之功。同时久病多入络，瘀血阻络，亦可蕴生湿热，需入清热活血利水之品，如丹参、平地木等。�
2.5 把握湿热间的程度对比�
湿热的治疗互为矛盾，清热药寒凉易于助湿，祛湿药温燥易于助热。应根据辨证结果对证进行方剂寒热配伍，同时在淡渗、芳化、燥湿、宣肺的祛湿药及清宣、清润、清解、苦泻的清热药中精选药味，一药多用，药随证转。�
案1�
张某，女，35岁，2008年8月18日初诊。咳嗽半年，闻异味易咳，伴少量白痰，咳嗽剧烈时胸闷，平时易疲乏，大便偏稀，舌质暗红，苔薄腻水滑，脉细滑。辨证为风痰夹湿，脾虚肺痹，治以祛风化痰宣肺，温中化饮利湿。方拟射干麻黄汤、麻杏苡甘汤、千金苇茎汤加减：射干10g，麻黄4g，干姜6g，细辛3g，法半夏10g，瓜蒌皮10g，薤白10g，生苡仁20g，苍术10g，冬瓜子15g，石苇20g，茯苓10g，炙甘草15g，白芍15g，前胡10g，地龙10g。7剂，日1剂，水煎服。2008年8月25日复诊。诉服药后咳嗽次数明显减少，咽部稍感不适，时有胸闷，精神状态较前好转，舌质暗红，舌面水滑已去，微薄腻，脉细滑。予原方加青果10g，枳壳6g，桔梗5g，桂枝10g，石菖蒲6g。7剂。2008年9月8日三诊。药后咳嗽不显，仍有胸闷，少量咳痰，怕冷，舌质暗红，苔面渐清，脉细。予前方加附片10g。2008年9月22日四诊，诉药后诸症好转，胸闷减轻，舌质淡，苔薄白，脉细。原法入甘温补益之品调治数周愈。�
按：咳嗽为气逆，闻异味易咳为风邪，少量白痰提示痰湿中阻，剧烈咳嗽胸闷为肺气痹阻，平时易疲乏、大便偏稀为脾虚湿困，舌质暗红、苔薄腻水滑、脉细滑提示痰湿夹饮。故选射干麻黄汤合麻杏苡甘汤外散寒湿，内化水湿。曹颖甫云：“湿不甚为湿，湿甚则为水。”在常法祛风宣肺化痰的基础上结合湿邪为甚的临床特点予宣肺化湿利水法治之，表里上下分消水湿，故复诊时患者咳嗽显好，舌面水滑已去。继以原方入桔梗、枳壳，一升一降，调畅气机，桂枝温通血脉，石菖蒲醒脾芳化，青果利咽，故能湿随气化，症状进一步改善。然湿邪已去，饮邪病根难拔，三诊再入温阳要药附子，以期涤荡病根，祛寒逐饮。果不其然，四诊时患者胸闷改善，继以甘温之品培土益肾收功。�
（责任编辑：曾楚华）
