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1 资料与方法� 1.1 一般资料 本组27例均经MR或CT及B超检查确诊,瘤体直径2.4～9.6 cm。浆膜下3例,肌壁间15例,多发肌瘤6例,黏膜下3例。年龄最大49岁,最小27岁,平均34.3岁。26例有生育史,1例无生育史。主要临床表现为:经量增多、经期异常15例,下腹坠痛及痛经4例,继发性贫血6例,无症状2例等。�
1.2 治疗方法 按照常规方法行UAE操作,栓塞剂使用超液态碘化油、真丝线段、明胶海绵。设备使用德国西门子公司大型 X线减影血管造影机,高压注射器。所有患者均在月经干净后5～11 d进行治疗。采用Seldinger技术经右股动脉穿刺插管,用5F猪尾插管至腹主动脉L��4～5椎体水平,用高压注射器造影,明确盆腔动脉解剖, 观察肌瘤血供情况,注入栓塞剂,并用明胶海绵条2�3条栓塞子宫动脉主干,预防栓塞剂反流。栓塞后造影观察血供情况。满意后经导管边旋转边送入腹主动脉使 其成一大襻,调整导管头端,下拉导管超选择插至同侧子宫动脉,用上述同样方法进行栓塞。栓塞成功后拔除导管,穿刺点压迫止血15 min,加压包扎,平卧24 h;给予抗感染及对症处理。�
2 结果�
2.1 栓塞治疗成功率 本组成功率100%,有1例患者原有心肌炎,术中出现了面色潮红、心律异常,患者较烦躁、终止手术。�
2.2 子宫肌瘤血管造影表现 子宫动脉明显增粗迂曲,分支增多,有时可见两侧子宫动脉相互吻合,瘤体内可见丰富的血管网,肿瘤染色明显,染色均匀,造影剂排空延迟,静脉迂回扩张。�
2.3 治疗后临床症状改善情况 术后3～6个月随访,经量增多、经期异常15例中有14例经期正常,月经量明显减少,1例改变不明显。下腹坠痛及痛经4例中3例症状消失,继发性贫血6例均恢复至正常范围。�
2.4 肌瘤大小的改变 术后3～6个月B超及CT或MR复查,瘤体体积缩小35%～100%,其中5例缩小35%～49%, 18例缩小50%～79%, 2例缩小80%～95%,2例复查肿瘤消失。�
2.5 栓塞术后不良反应�
2.5.1 栓塞后综合征 所有治疗的患者均出现不同程度的栓塞后综合征,主要表现有:下腹痛,低热、恶心、呕吐。均对症治疗缓解。�
2.5.2 阴道出血 栓塞术后2～5 d均出现少量阴道流血,一般持续3～7 d。与栓塞后子宫内膜缺血有关,也可能与肌瘤坏死有关。�
2.5.3 便秘、里急后重及腹胀 2例患者栓塞治疗后出现便秘、里急后重及腹胀,可能与栓塞后肌瘤缺血水肿、体积增大,加重了对直肠压迫有关。�
2.5.4 闭经 有2例患者术后出现闭经,1例于2个月后恢复,1例5个月恢复。与栓塞后子宫循环血量较少及降低了子宫局部雌激素水平有关。�
2.5.5 感染 本组未出现明显感染表现。�
3 讨论�
子宫肌瘤传统的治疗方法是手术切除、肌瘤摘除及药物治疗,但因手术创伤大、住院时间长、康复慢,可能引起大出血而需要输血。药物治疗一般用促性腺激素,因疗效差,不良反应大,仅限于术前应用。子宫动脉栓塞是一种安全、有效的非手术治疗方法,最早由法国Ravina报道,开始只用于妇科手术前栓塞,减轻手术危险性,后应用于子宫肌瘤的治疗。�
3.1 适应证和禁忌证 UAE的适应证和禁忌。包括:绝经期之前子宫肌瘤诊断明确者;引起经血过多及占位压迫性症状明显者;保守治疗(包括药物治疗及肌瘤剔除术)无效及复发者;拒绝手术,要求保留子宫及生育能力者;有特殊宗教信仰不能接受输血及手术者;经患者本人同意愿意选择栓塞治疗者;无症状性子宫肌瘤,肌瘤直径≤4 cm,但患者有心理负担要求治疗者;体弱或合并内科疾病不能耐受手术者;巨大子宫肌瘤子宫切除前的栓塞治疗,目的是为了减少术中出血。相对禁忌证为:穿刺部位感染、盆腔炎或阴道炎未治愈者;心、肝、肾等重要器官严重功能障碍;急性炎症期或体温在37.5℃以上者;绝对禁忌证为:妊娠、怀疑子宫平滑肌肉瘤者;与卵巢(附件)肿块无法鉴别者;肌瘤生长迅速,怀疑肉瘤变者。�
3.2 操作方法和机制 UAE常采用Seldinger法,在局麻下行股动脉穿刺,置入4F或5F的Cobra导管,在数字减影血管造影(DSA)下通过同轴导丝的引导,超选择性插管到子宫动脉,一般行双侧栓塞,因两侧子宫动脉间有吻合支,单侧栓塞常不完全。栓塞后肌瘤缺血、变性、坏死、吸收,肌瘤缩小或消失。临床症状缓解或痊愈。插管成功率在95%以上,使用DSA路标技术可缩短时间、减少插管错误引起的并发症。插管失败多因解剖变异、动脉痉挛、正在使用促性腺激素释放激素激动剂等。UAE治疗子宫肌瘤的系统理论有待完善。从本质上,子宫肌瘤的去血管化是UAE重要环节,这种选择性去血管化与肌瘤的血供特性有关。血管造影证实,子宫肌瘤仅由子宫动脉供血,无其他吻合支。而子宫动脉与卵巢动脉、阴部内动脉等存在广泛的血管吻合。同时供应子宫肌层和内膜的放射状动脉与螺旋小动脉过渡口径为20～200 μm,通常所选用的栓塞剂颗粒直径为300～500 μm。理论上栓塞剂不会进入放射状动脉远端及螺旋动脉,这就保证了子宫肌层交通血管的通畅。此外,子宫平滑肌新陈代谢率较低,对缺血、缺氧的耐受力较高,而子宫肌瘤是新生的肿瘤,需较多供血。综上所述,双侧子宫动脉栓塞不会造成子宫大面积坏死。�
3.3 栓塞剂 常用的栓塞材料有:超液态碘化油、明胶海绵、真丝线段、平阳霉素等。�
3.4 介入治疗子宫肌瘤的应用价值 由于术后随访时间不长,对肌瘤的治疗效果评估还需要更多的时间和病例积累,但本组病例3个月、6个月随访,肌瘤均有明显缩小。对月经量增多的病例,术后月经量均有明显改善。对一些传统手术具有高危因素的患者,UAE仅需局部麻醉,没有切口愈合的问题,所以更适合一些麻醉药过敏、高血压、哮喘、糖尿病患者或合并较严重贫血的患者。UAE治疗子宫肌瘤是一种较为成熟和相对安全的治疗手段,具有较广阔的发展前景。��`
