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【摘要】 目的 探讨外科急腹症患者行腹腔镜手术的围手术期护理措施。方法 回顾性分析108例行腹腔镜手术的外科急腹症患者围手术期护理经验。 结果 经过加强术前的心理护理及准备,以及术后积极预防并发症并加强出院指导, 108例患者全部治愈出院,未发生严重并发症。结论 急腹症患者病情复杂,术前往往不能明确诊断,腹腔镜手术不仅能以微创的方式完成探查,并且可以行相应处理,而加强围手术期的护理工作是手术成功及术后早日康复的重要保证。
【关键词】 腹腔镜;急腹症;护理
外科急腹症起病急,发展变化快,病情多较严重,如腹腔脏器的炎性反应、梗阻、出血、损伤、穿孔和破裂,血液循环障碍等,在临床诊断有手术指征后,为尽快明确病灶范围、性质及程度并及时治疗,多采用手术探查及处理。随着微创外科的发展,腹腔镜手术相较于开放手术具有明显优势:对闭合性腹部外伤用传统的剖腹探查,通常需要较大的腹部切口进行全面仔细的检查,而腹腔镜手术探查只要通过数个小孔则可对腹腔脏器进行广泛检查、并可进行相应处理,特别是阴性探查时避免更大的创伤[1,2]。因此腹腔镜在外科急腹症患者的使用范围不断扩大,但同时也对临床护理有了新的要求。我院2004年6 月至2008年12月对108例外科急腹症患者行腹腔镜手术,经过精心治疗和护理,取得了满意的效果,现将相关的围手术期护理经验报道如下。
1 临床资料
2004年1月至2008年12月在我科行腹腔镜探查手术的外科急腹症患者共108例,患者均以急腹症入院,根据症状、体征以及辅助检查对患者进行临床初步诊断及鉴别诊断,手术指征确定后采取腹腔镜探查,目的为进一步明确诊断、对病灶进行处理。其中急性胆囊炎40例、胃十二指肠溃疡穿孔28例、急性阑尾炎18例、粘连性肠梗阻12例,闭合性腹部损伤10例,另有20例患者行腹腔镜探查后因病情需要直接改开放手术。本组108例患者均完全在腹腔镜下完成探查及手术,其中男78例,女30例,年龄28～69岁,平均42岁。手术器械:腹腔镜为日本Olympus电视腹腔镜OTV-56C。麻醉均采用全身麻醉。采用二氧化碳气体建立人工气腹,一般采用3孔或4孔法。术中体位采用头低脚高位,术中气管插管,机控呼吸循环监测。手术时间分别为( 45±258) min,平均90min。无术中中转开腹。2例患者因术后再出血急诊行剖腹探查止血,其余患者无近期严重并发症发生,顺利出院,住院天数( 5±4) d,平均4.2 d。
2 围手术期护理特点
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理有研究表明,护理干预有助于降低手术前患者的焦虑[3]。由于患者均以突发性腹痛,或进行性加重的腹痛急诊入院,且对腹腔镜手术缺乏认识,心存顾虑,认为腹腔镜手术不如开腹手术直观、可靠,易出现恐惧、紧张、不安等心理状态。针对患者及家属的此种心理状态,在护理工作中,迅速抢救治疗的同时,不失时机地详细向患者及家属介绍手术的优点及医生用此手术的可靠性。良好的心理护理不仅可缓解患者术前的紧张、焦虑情绪, 从而积极主动配合手术治疗,而且可以增加患者术后对疼痛的耐受性,促进患者的恢复,减少并发症发生。
2.1.2 术前准备 ①皮肤准备:由于腹腔镜手术第一穿刺孔多为脐孔,重点是对脐孔皮肤的清洁处理。用松节油棉签轻柔清除污物,再以75%酒精棉签擦洗干净,动作轻柔以尽量减轻对脐孔皮肤的摩擦刺激,可保证脐孔手术野皮肤无损伤及无菌性。下腹部常规备皮;②留置胃管:因腹腔镜手术后肠蠕动恢复快,一般不留置胃管(如已诊断明确的阑尾炎、胆囊炎等),但遇到年老及有合并症时或者诊断尚不十分明确时,应留置胃管以胃肠减压;③留置尿管:对于诊断明确的估计手术时间较短时(如已诊断明确的阑尾炎、胆囊炎等),一般嘱患者术前排空膀胱,但遇到年老及有合并症或难以估计手术时间时需留置尿管,预防膀胱损伤或术时的延长。且最好在手术室麻醉生效之后留置导尿管,最大限度的减少对患者精神及身体的刺激;④其他常规准备:严密监测生命体征,及时与医生联系。协助患者做好必要的术前检查,询问病史,全面查体,做好抗生素试敏。术前指导患者深呼吸,教会患者正确的咯痰方法及咳嗽时如何保护伤口。向患者讲解术后早活动的好处及床上翻身和下床活动的技巧。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测 麻醉复苏期护理接受麻醉医师的交班,了解术中情况及术后注意点。并即测量血压、脉搏、呼吸。必要时给予低流量持续吸氧。椎管内麻醉患者给予去枕平卧位,6 h后改半卧位。要注意保持呼吸道通畅,头偏向一侧,防止舌后坠和痰液堵塞气道引起缺氧、窒息。并严密观察患者生命体征变化,做好呼吸、循环功能监测。因麻醉及气腹过久会使体温下降,因此还要特别注意保暖。观察穿刺孔有无渗液、渗血,因穿刺渗血、血压下降常是术后内出血的表现。若发现异常,及时报告医生。如有大出血需积极地配合抢救治疗。本组108例中有2例因手术时间过长,发生皮下气肿后CO�2继续吸收排出较慢导致血压下降,给予心电监测,遵医嘱严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、及有无腹痛、穿刺点出血等症状,1 h后血压逐渐恢复正常,安全度过术后危险期。
2.2.2 导管护理 ①保持引流管通畅:术后置腹腔引流管可将腹腔内残留的冲洗液、血液及渗出液引流出体外,并能及时发现术后腹腔是否有出血。妥善固定引流管,防止脱落,并保持通畅。准确记录引流液的量、性质及颜色。正常情况下引流液淡红色并逐渐减少,一般2～3 d拔除,如有特殊情况可延长拔管时间。本组108例中有2例患者术后引流管短时间内引出较大量的鲜红色引流液,同时伴有心率加快、血压下降,考虑术后急性腹腔内出血可能,快速向医生汇报,及时再次手术止血,术后患者均恢复良好出院。②胃管在肠蠕动恢复后拔除,但若为胃十二指肠穿孔患者或者术后出现消化道梗阻症状者,应适度延长拔管时间。③保持尿管通畅:术后注意留置尿管观察,并记录尿量及尿液的性质,尿量过少应检查尿管,有无打折或堵塞。出现问题而原因不明时,应及时通知医生。由于输尿管、膀胱与消化系统脏器的解剖关系密切,术中有误伤膀胱和输尿管的可能,故术后应注意尿量和尿色。如出现淡红色或血尿应考虑泌尿系统是否有损伤。一般术后24h拔除尿管,如果有特殊情况可延长拔尿管时间。每天给予会阴擦洗1次,保持会阴清洁,同时注意观察阴道有无流血。④有中心静脉置管的患者,保持穿刺口的清洁及干燥,防止继发的导管性感染发生。
2.2.3 腹部体征观察 腹腔镜手术创伤小,疼痛较轻,大多数患者能耐受,通过心理安慰或取舒适体位可缓解疼痛。但手术时抓钳等直接钳夹或牵拉可引起的肠道损伤,可以有穿孔、出血等,或因电凝手术烫伤引起肠道坏死、穿孔,导致严重后果。故如果出现腹痛时应注意疼痛的性质,有无合并腹胀、腹膜炎体征及生命体征变化,警惕腹腔内再出血或脏器损伤致腹腔内瘘的可能。在排除并发症后遵医嘱给予药物止痛,同时保持腹部切口干燥,观察敷料有无渗血,如敷料有渗血有及时更换敷料,并查明原因。本组有1例患者,术后伤口敷料渗血明显,考虑为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创口贴牵拉不牢所致,经及时更换敷料,并用沙袋压迫止血,效果不甚显著,与医生配合后再次严密缝合后症状缓解。因此,护士不能因穿刺切口小而忽略对创口的观察。
2.2.4 患者术后不适的护理 ①疼痛:在麻醉清醒后即有轻微的伤口疼痛,本组患者术后多有镇痛泵的辅助,故多数不需另用药,仅少数需要镇痛药,且一般在术后1 d以内。另外,本组患者有部分出现了术后肩部酸痛,应该是与二氧化碳气体刺激膈肌有关[3]。一般在术后1～2 d出现,数日可自行缓解,需做好患者解释工作。对于严重的肩部酸痛时指导患者采用头低脚高位,使下腹部和下肢抬高15°~30°,鼓励患者术后在床上进行活动四肢、翻身等轻微活动并尽可能早期下床活动,让CO�2气体向盆腔聚集,以减少CO�2气体对肋间神经及膈神经的刺激,以有效缓解患者腹胀及肩背酸胀减轻症状。如出现腹部疼痛应全面检查,警惕腹壁伤口感染、腹腔感染;②发热:腹腔镜手术创伤小,发热一般不超过38℃,且迅速下降,术后3d内多能恢复正常水平。否则应注意有无肺部、泌尿道及腹腔内感染等;③呕吐:手术后,由于胃管的刺激、麻醉反应、术后镇痛泵的应用及少数患者因胃内容物残留可发生呕吐[4]。反复呕吐或呕吐严重者可暂时关闭镇痛泵并按医嘱给予对症用药治疗,并协助坐起或头侧向一边,防止误吸;④其他: 本组1例患者术后发生严重的输液反应,出现嘴唇紫绀、血氧饱和度降低等临床表现,及时通知医生,遵医嘱予以更换输液、静脉推注地塞米松等对症处理后患者情况好转,恢复良好。另有2例患者术后出现腹部皮下气肿,此为腹腔镜手术的特有并发症,由于腹内压力增高,气从气孔处分散于皮下或致气腹时直接灌入皮下所致,压之有捻发音,可给予被动运动,增加血液循环。一般CO�2气体能自行吸收,此2例患者均未经特殊处理,皮下气肿即自行消失。
2.2.5 饮食与活动 腹腔镜手术对胃肠道功能干扰较小,一般腹腔镜术后次日可进流质饮食,待肠蠕动恢复后,依次半流、普食过渡。但留置胃管或合并呕吐等暂不进食,对症处理,静脉补充营养。待肠蠕动恢复,拔除胃管后,依流质、半流、普食、少量多餐过渡。早期禁止食含糖量高、易产气的食物。如患者术前体质较好,一般术后6 h后即可床上坐起,12 h后可从下床活动。尿管拔出后协助患者下床活动,以利于身体的康复。
2.2.6 出院健康指导 腹腔镜术后如无特殊,3～5 d即可出院,如若有术后引流,时间略长。出院后注意保持切口局部的清洁,预防感染。保持心情舒畅,合理调节饮食,增强营养,适量活动,睡眠充足,避免劳累和受凉。定期随诊。
3 小结
腹腔镜手术是外科手术领域的一个飞跃,随着腹腔镜下手术仪器的改善和手术技巧的提高,腹腔镜技术在临床上将有更广阔的应用前景。通过总结我科108例行腹腔镜手术的急腹症患者的围手术期护理经验,笔者体会到:护理人员必须努力学习新业务、新技术、严格执行术前护理、尤其是心理护理,了解手术过程、熟悉各种术后并发症及相应的处理,更好地作好术后护理,这样才能有效地减轻患者的痛苦,改善和提高患者的生活质量,为腹腔镜手术的成功实施保驾护航。
参 考 文 献
[1] 胡三元.腹腔镜临床诊治技术.山东:山东科学技术出版社,2002: 144-147.
[2] 高永东, 秦维昌, 高海. 腹腔镜在腹部外伤中的应用体会. 腹腔镜外科杂志,2006,11(6): 501-503.
[3] 顾沛. 外科护理学(二). 上海,上海科学出版社, 2001: 54.
[4] 杜淑荣. 腹腔镜术后恶心呕吐原因分析及对策.河南外科学杂志,2008,14(6):104-105.
