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[摘要]目的：探讨儿童胫骨髁间棘撕脱骨折通过关节镜治疗的方法。方法：2001年6月～2007年10月共收治患者37例，采用关节镜下不可吸收缝线固定，取得了良好的疗效。结果：37例全部获得随访12～18个月，平均（15±2)个月。根据Rasmussen评分，本组优29例，良6例，可2例。结论：关节镜手术治疗胫骨髁间棘撕脱骨折在复位和固定方面与切开手术一致，但具有创伤小，对关节内干扰小、反应轻、不破坏支持带及关节囊、减轻手术后粘连或僵硬、功能恢复快等优点。对于儿童胫骨髁间棘骨骺损伤一般采用钢丝、不可吸收缝线、可吸收缝线。
[关键词]关节镜；胫骨；髁间棘；骨折；不可吸收缝线
[中图分类号] R683 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-０29－０2
Arthroscopic suture fixation for the treatment of Non-absorption of children tibial spine avulsion fracture
HOU Tingting
（Room 12 Orthopedic Hospital in Shenyang city，shenyang 110044,China）
[Abstract]Objective: To study the tibial spine fracture through the arthroscopic methods of treatment. Methods： Ways Since June 2001 to October 2007, a total of 37 cases treated such patients, using non-absorbable suture arthroscopic fixation, achieved good results. Results: All 37 cases were followed up. Time 12-18 months, the average time(15±2) months. According to Rasmussen score, this group of 29 cases of excellent, good six cases, two cases can be. Conclusion: Arthroscopic surgery tibial spine avulsion fracture in the reset and fixed with surgery, but with less trauma and disruption of intra-articular small, light reaction, not to undermine support for tape and joint capsule, reducing post-operative adhesions or stiffness, the advantages of faster functional recovery. For children tibial epiphysis spine injury in the general use of steel wire, non-absorbable suture, absorbable suture.
[Key words] Arthroscopy; Tibia; Supracondylar and intercondylar; Spine fracture; Non-absorbable suture
胫骨髁间棘撕脱骨折，即前十字韧带胫骨附丽处撕脱骨折，是一种较为常见的膝关节急性损伤。儿童的此类损伤多是由于运动损伤引起，等同于前交叉韧带损伤。由于儿童骨骺尚未闭合，其固定方式多有异于成人之处[1-3]。2001年6月～2007年10月共收治此类患者37例，采用关节镜下不可吸收缝线固定，取得了良好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37例，男27例，女10例；年龄7～14岁，平均10岁；运动伤28例，交通伤7例，其他伤2例。按Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型28例，Ⅳ型0例。均为新鲜骨折，手术时间为伤后3～13 d，平均5 d。术前Lachman试验阳性35例，ADT试验阳性32例。术前均行DR与CT检查以明确骨折分型。所有患者术前诊断与关节镜探查结果吻合。半月板前角嵌入骨折块下者10例，其中内侧3例，外侧7例；膝横韧带嵌入1例。
1.2 手术方法
常规膝前内、外侧入口进行关节镜检查。手术中需要用刨削器切除黏膜韧带、脂肪垫舌形瓣及部分滑膜和膝横韧带后，方可较清楚看到骨折块及骨床。关节腔内积血应彻底冲洗干净。
配合探钩了解骨折情况。用小刮匙清除断端间血凝块及游离骨碎块等，并将其吸出。将膝关节屈曲60°用钝性穿刺器于镜下试行复位，若复位良好，则将ACL胫骨定位器自膝前内侧入口送入关节腔，分别于骨床的前内、外侧边缘（骨块较大者可穿过骨折块），用直径2.5 mm克氏针钻骨隧道，并用硬膜外穿刺针沿骨隧道穿入关节内，拔出内芯后将钢丝套沿针管引入关节腔。两隧道分别引入钢丝套后[4]，在关节镜引导下，将固定用不可吸收缝线引入关节腔后，分别套入钢丝套头内，自关节内引向胫前皮肤外，镜下骨折复位并调整缝线位置，尽量使其位于骨折块前方，并压紧骨折端，使其完全复位。也可使用缝线拉钩通过骨隧道将缝线拉出。拉紧缝线，随后在胫骨内侧，缝线尾端处作一个约2 cm长的纵行皮肤切口，游离皮下组织，将两尾部挑入切口内，拉紧后伸膝，检查骨折块位置良好，固定可靠后，将缝线打结固定。
1.3 术后处理及康复
术后3～4周内以石膏固定于伸膝位，术后第1天开始股四头肌等长收缩训练，并逐渐增大训练强度。拆除石膏后开始增加髌骨内推活动及膝关节活动度训练，4～6周后开始负重。12周膝关节屈伸活动基本达到正常。骨折愈合后，大约6个月之后，取出不可吸收缝线。
1.4Rasmussen评分[5]
总分30分。依据疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和关节稳定性，优≥27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分。
2 结果
37例全部获得随访，时间12～18个月，平均时间（15±2)个月。术后Lachman试验均为阴性，经X线片检查确认胫骨髁间棘骨折均骨性愈合，关节面基本平整，愈合时间3～4个月。测量下肢力线正常，28例膝关节主动活动范围0～120°，9例活动范围0～100°。本组优29例，良6例，可2例。所有患者未发生早期并发症，包括皮肤坏死、下肢血栓、组织感染、骨筋膜间室综合征等。在随访期间也未观察到关节纤维化，膝关节僵硬。
3 讨论
髁间棘是胫骨平台中间的一条不规则的隆起，是前交叉韧带(ACL)下止点的附着部。ACL不完全附着在胫骨髁间棘上，还有一部分附着在它的前面和侧面[6-7]。髁间棘撕脱骨折上移明显时，顶挤髁间出现顶部撞击，除影响膝关节伸直外；由于前交叉韧带松弛，会出现前交叉韧带缺失的症状，表现为膝关节前向不稳。
青少年骨骺未闭合前，胫骨近端骨骺尚有较多的软骨，结构较为松软。与韧带附着的软骨相比，对抗张力强度最弱，因此儿童容易在骨骺软骨板下的松质骨发生断裂[8]。当前交叉韧带受到暴力时，其韧带下端受到暴力作用于附着的髁间棘，可发生大块撕脱骨折。此种损伤多由运动创伤所致，并易引起前交叉韧带松弛。系由于强大旋转应力合并成角运动所致，主要发生在膝关节受到暴力外翻、外旋时。Ogden[1]认为，所有儿童胫骨髁间棘骨折都属于完全骨骺内的骨折，代表7型生长机构的变异，属于7B亚型。
对于Ⅰ型骨折，大多数人都认可保守治疗，但保守治疗也会造成固定时间过长，关节功能恢复较慢的问题；同时，制动过久亦可并发髌骨软骨软化。现在，Ⅰ型骨折应亦倾向于尽早关节镜探查，同时处理创伤所导致的关节内合并伤[9-11]。笔者认为，关节镜探查、血肿清理有利于关节功能的恢复，从而避免转变为陈旧性骨折或发生骨不连。对于Ⅱ型和Ⅲ型骨折一般公认采用手术治疗。因为这两型如采用非手术治疗，易导致膝关节内两种病理改变：一是前交叉韧带松弛；二是止点抬高异位畸形愈合。出现膝关节不稳定、膝关节反复积液、关节疼痛及伸膝障碍等股骨髁间窝前交叉韧带撞击现象。
Mclenn[3]最早利用关节镜技术治疗胫骨髁间棘骨折，用克氏针作固定。随着关节镜技术的成熟和广泛应用，当前利用关节镜治疗胫骨髁间棘骨折已较为常用。与开放式手术相比，镜下手术具有明显的优点 。关节镜手术治疗胫骨髁间棘撕脱骨折在复位和固定方面与切开手术一致，但具有创伤小，对关节内干扰小、反应轻、不破坏支持带及关节囊、减轻手术后粘连或僵硬、功能恢复快等优点。
目前，关节镜下固定方法主要分为螺钉固定和线型固定两大类。器材主要有：空心钉、可吸收钉、克氏针、钢丝、不可吸收缝线、可吸收缝线等。鉴于儿童骨骺的特殊性，不允许带螺纹的空心钉、可吸收钉通过骺板，否则会引起骨骺早闭。而光滑的克氏针固定效果不可靠。因此对于儿童胫骨髁间棘骨骺损伤一般采用钢丝、不可吸收缝线、可吸收缝线。钢丝易将骨隧道破坏，可吸收缝线降解后可能造成局部皮肤的刺激症状，因此在临床上选择不可吸收缝线作为固定材料。
髁间棘撕脱骨折关节镜下手术时，可见有以下改变，①髁顶撞击：骨折块向后上方分离移位于髁间，局部隆起，伸膝时骨折块顶撞髁间窝顶部而影响伸膝功能。骨折复位后应重新评价髁顶撞击情况，防止发生髁间窝狭窄。②前交叉韧带的变化：形态、血运基本正常，但由于使髁间棘发生撕脱骨折所需暴力强大，常常会导致前交叉韧带不同程度的松弛，因此术中应仔细检查前交叉韧带的强度，如发现松弛，应以离子刀紧缩前交叉韧带，恢复其正常张力。③合并损伤：常见损伤有软骨损伤、半月板损伤。半月板的嵌入、膝横韧带的嵌入，是阻碍髁间棘骨折块复位的重要因素，应全面检查，及时处理。
Willis等人告诫，对于胫骨髁间棘撕脱骨折预后要有所警惕，因为前交叉韧带持续松弛。因此，整个治疗过程中，早期、正确、积极的康复训练是关节功能恢复的关键，也是防止发生术后关节僵硬的关键。应遵循序渐进的原则，静力性股四头肌等长收缩训练与动力性关节伸屈活动相结合。早期关节活动有助于本体感觉的恢复，关节周围肌肉、韧带活力的恢复更有助于远期关节稳定性的提高。由于儿童皮肤、韧带等软组织恢复能力强，因此即便短期的制动，在恢复训练后对关节功能也并无影响。
[参考文献]
[1]Ogden JA. Skeletal Injury in Child[M]. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982:241.
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[10]陈游,孙才江.关节镜下钢丝固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折[J].中国内镜杂志, 2005,11(10):68.
[11]敖英芳, 肖健. 膝关节镜下髁间棘撕脱骨折的手术治疗[J].中国运动医学杂志,2003,22(3):89.
（收稿日期：2009-02-18）
