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[摘要] 目的:探讨高血压脑出血术后脑梗死的致病因素和临床救治措施。方法:收集并分析本院2003～2009年收治的9例高血压脑出血术后脑梗死患者的临床资料。结果:本组所有患者治疗后按ADL评分:ADLⅡ级2例,Ⅲ级3例,Ⅳ级2例,V级1例,死亡1例。结论:脑梗死是高血压脑出血术后的一种严重并发症,致病因素复杂。早期诊断、综合防治能降低高血压脑出血术后脑梗死患者的死亡率、伤残率,提高生存质量。
[关键词] 高血压脑出血;手术;并发症;脑梗死
[中图分类号] R743.34 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-017-02
Diagnose and treatment of cerebral infarction following surgery for hypertensive cerebral hemorrhage
ZHANG Xiaoqiang
(Department of Neurology,The People"s Hospital of Guang"an City,Sichuan Province, Guang"an 638000,China)
[Abstract] Objective:To explore the pathologenetic causes and clinical countermeasures of cerebral infarction following the surgery for hypertensive cerebral hemorrhage(HCH).Methods:The clinical data of 9 patients with cerebral infarction following the surgery for HCH,who were treated in our department from 2003 to 2009,which were analyzed retrospectively.Results: 9 patients with cerebral infarction,2 cases belonged in gradeⅡof activities of daily living(ADL),3 cases in grade Ⅲ,2 cases in grade Ⅳ,1 cases in gradeⅤ,and 1 cases was died.Conclusion:Hypertensive cerebral is a serious complication after surgery for hypertensive cerebral hemorrhage,the pathogenic factors are very complex,is one of the most severe complication safter the surgery for HCH.The forepart ofdiagnoses and comprehensive treatment may decrease mortality and disabled rate,and enhance survival quality in the patients with cerebral infarction after surgery for HCH.
[Key words] Cerebral hemorhage of hypertension;Surgery;Complication; Cerebral infarction
本科于2003～2009年收治高血压脑出血术后脑梗死患者9例,现将其救治情况报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者男5例,女4例;年龄43～77岁,平均57.2岁。均有2年以上高血压史(最长达26年)。其中合并有心脏病者5例,糖尿病者4例,高血脂者6例,术前CT未发现脑梗死病灶。均以突发意识障碍和(或)肢体偏瘫为主要表现,伴有头痛和呕吐;其中嗜睡1例,浅昏迷5例,中度至深度昏迷3例;脑疝4例。
1.2 手术方法
本组患者2例行开颅血肿清除并去骨瓣减压,7例行小骨窗开颅血肿清除术,血肿清除同时行侧脑室外引流3例。6 h以内手术者3例,6～24 h手术者6例。
1.3脑梗死临床表现及梗死部位
术后12 h～7 d行头颅CT检查发现脑梗死病灶。其中,枕顶叶4例,颞枕叶3例,基底节2例;手术同侧6例,对侧2例,双侧1例。梗死灶直径3.0～6.5 cm,平均4.3 cm。脑梗死发生时的临床表现:3例呕吐,7例有意识障碍加重,6例患者有新出现的不同程度的偏瘫或原有的偏瘫加重;有1例表现为术后意识障碍无改善,而出现癫痫发作。
1.4 治疗方法
本组均采用保守治疗。包括小剂量应用脱水药物、早期应用钙离子拮抗剂、活血化瘀、改善微循环、保证脑血流灌注,改善脑代谢、营养神经等药物治疗,后期行高压氧和针灸理疗等康复治疗
2 结果
本组9例经过治疗后,按目前常用的ADL(日常生活能力)分级法,Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮助,扶拐可走;Ⅳ级:卧床但保持意识;V级:植物生存状态。本组结果:Ⅱ级2例, Ⅲ级3例,Ⅳ级2例,V级1例,死亡1例。
3 讨论
3.1发病机制
脑梗死是高血压脑出血术后严重并发症之一,致残、致死率高。其病理基础是在脑动脉颅内、外段内膜病变基础上形成的血栓,致使血管管腔狭窄或闭塞,血流受阻,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病[1]。它的发生机制目前尚未完全明确,可以是一种或多种因素相互作用所致。笔者通过临床资料分析其可能与以下因素有关:①机械压迫作用[2]。脑出血后形成的血肿及周围脑水肿带都会造成脑组织机械压迫和推移,引起脑血管的受压、扭曲和痉挛,脑静脉回流和脑动脉供血受阻,导致局部脑组织的缺血、坏死,形成脑梗死。特别是脑疝患者中,大脑供血动脉及其分支受压,更易造成脑梗死。②代谢及理化因素。血液黏稠度增高、高血糖、高血脂和吸烟均是脑梗死发病的高危因素[3]。在脑的微循环中,血黏稠度起到关键性作用,其异常增高,可致颅内血管的血栓形成,引起脑梗死。脑出血患者常伴有高血压、动脉硬化、高血脂等,以致血液黏稠度增高、血流缓慢,具有形成脑梗死的病理基础。术后因脂代谢异常、糖代谢异常、脑组织的缺血和缺氧、降压、止血、高颅压应用脱水剂后的血液浓缩等因素,均会引起血黏度增高,脑循环和脑的代谢发生紊乱,脑梗死的风险也相应增高[4]。本组有3例为术后5 d以上出现脑梗死,多与代谢有关。③手术自身因素。手术过程中对深部结构的过度牵拉或电灼重要血管以及吸引器对血肿周围脑组织的盲目吸引,均可引起术区脑血管反应性变化,导致血管直接和间接损伤,造成血管痉挛和闭塞,引起脑梗死。以及手术创伤,血液污染脑脊液,血性的降解产物,如5-HT、组织胺、血管内皮素及自由基的影响,对脑血管形成持续性刺激,产生或加重脑血管痉挛[5],促进血栓形成和神经细胞坏死,引起脑梗死。④脑血流灌注不足。术中、术后各种原因引起的持续性低血压导致脑动脉灌注不足,以及过度脱水等导致血流缓慢,有效循环血量减少,大脑灌注不足,脑血管收缩、痉挛也可引起脑梗死。
3.2 临床诊断
据国内临床资料分析,术后脑梗死出现的时间报道不一,本组为12 h～7 d,时间跨度大,临床难以早期准确诊断。而脑出血术后并发脑梗死易被误诊为脑内再出血,早期诊断的关键是密切观察病情,及时复查头颅CT。如术后意识情况恢复缓慢者,意识障碍突然加重或病情突然加重,又出现颅内压增高症状及新的临床症状,除考虑再出血外应想到脑梗死可能,应积极行CT检查。CT一般表现为术后新出现的边界不清的低密度区。因此要充分意识到术后脑梗死的发生和发展的可能性,特别是针对术前患有高血脂、高血糖、血液黏稠度增高和脑疝等高危患者的监测,若术后临床症状无明显缓解,或术后临床症状明显改善后又再加重,以及出现无法用脑出血手术解释的临床症状和体征时,应考虑到术后脑梗死发生,需及时复查头颅CT,早期明确诊断。本组5例表现为术后一度意识障碍好转,3 d后又出现意识障碍突然加重,复查CT发现脑干及丘脑部出现低密度区。有3例表现为术后两侧肢体活动障碍,复查CT ,与术前比较血肿对侧或同侧内囊出现新的低密度区。
3.3 防治措施
高血压脑出血术后脑梗死残死率极高,故预防尤为重要。笔者通过近几年的临床观察认为:①作好围术期综合处理,及时手术清除血肿,解除脑受压,术中操作细心准确,避免损伤重要血管,尽量减少和减轻对脑组织的牵拉和压迫,术中止血充分,尽量减少出血,反复冲洗手术视野直至冲洗液清亮,同时保护好周围脑组织,防止过多的血液进入到蛛网膜下腔。②密切监测血压、血糖、血脂及血液流变学的变化,及时纠正电解质及糖、脂等代谢异常。在保持患者处于轻微脱水状态下,应用脱水剂降颅压的同时及时补足液体输入量,维持有效的血容量。③为避免梗死的发生,一般情况下不用或少用止血药,但合并应激性溃疡出血时要全身和局部应用。应用止血药物应注意避免诱发血栓,早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂、低分子右旋糖酐、活血化瘀等药物。④应用细胞活化剂及神经营养药,改善脑代谢,恢复脑功能等,及早使用高压氧及针灸等治疗,恢复期加强功能锻炼以提高治愈率。
总之,对脑出血的患者只要具备手术适应证,应争取时间手术,并尽量将血肿清除干净,一方面去除血肿对周围组织的压迫,解除脑疝;另一方面减轻血液及其代谢物对血管的刺激,从而减少或避免脑血管痉挛的发生。在整个手术过程中都要注意操作轻柔,止血彻底。术后早期应用预防脑血管痉挛的药物,维持正常糖、脂代谢和保证脑的灌注压,以尽可能减少脑梗死的发生,改善预后。
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(收稿日期:2010-04-09)
