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[摘要] 目的：探讨老年患者脑出血后继发癫痫的临床疗效及其发病机制。方法：对本院2009年1月～2010年12月住院确诊的52例首次脑出血继发癫痫患者的临床资料进行分析与随访。结果：继发癫痫的发生率为11.76%，经积极治疗后，48 h内发病的37例患者中，有3例复发，其中1例因早期全身强直阵挛性发作于入院后第6天死于脑疝。3 d后发病的15例患者中，有10 例患者分别于治疗后3～12个月发生癫痫再发，再服药后得到控制。结论：癫痫发生的机制为急性期与血管痉挛、出血引起脑水肿和代谢障碍等；恢复期多由于慢性病灶所致。脑出血急性期的癫痫发生率较高，出血灶在脑叶者更易发生癫痫，且病死率高，应及时进行抗癫痫治疗。
[关键词] 脑出血；癫痫；老年人；临床分析
[中图分类号] R642 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）06（b）-185-02
脑出血后继发癫痫是脑血管病的常见并发症。其致残率、病死率均较高，给社会、家庭、个人造成沉重的负担。如何提高脑血管病的治疗效果，国内外学者均进行了广泛的研究[1]，笔者对本院2005年1月～2010年12月确诊的442例首次脑出血患者的临床资料进行分析与随访，其中，发现继发癫痫者52例，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
52例患者中，男25例，女27例；年龄45～83岁，平均62.5岁。所有患者均经CT或MRI证实并符合第二届全国脑血管病学术会议制订的诊断标准。其中，单纯部分运动性发作21例（40.38%），由部分发作至全身强直痉挛性发作16例（30.77%），全身强直痉挛性发作11例（21.15%），癫痫持续状态4例（7.69%）。
1.2 临床表现
52例脑出血继发癫痫发作患者的临床表现不一，均有不同程度的偏瘫。其中，头痛剧烈有29例，存在运动性失语者14例，意识不清者12例。
1.3 影像学诊断
所有患者均经头颅CT诊断：颞叶19例，额叶12例，基底节区9例，顶叶5例，丘脑3例，小脑2例，枕叶、脑室各1例。
1.4 治疗方法
癫痫持续状态的患者静脉注射地西泮类、苯妥英钠、异戊巴比妥和水合氯醛灌肠等联合用药。部分发作的口服卡马西平、丙戊酸钠和苯巴比妥。癫痫大发作时肌注或静脉注射地西泮、苯巴比妥，口服苯妥英钠。本组用两种以上药物治疗的有9例，两种药联合治疗的有32例，应用单一抗癫痫药治疗的有11例。抗癫痫药应用1个月停药的有11例，0.5年停药的有23例，1年内停药的有11例，1.5年以上停药的有7例。急性期继发癫痫患者用药一般随原发病的好转而逐步停药，恢复期和后遗症期患者则长期应用抗癫痫治疗。
2 结果
2.1 继发癫痫的发生率
所有患者中，继发癫痫者52例，占11.76%。其中，48 h内继发癫痫患者37例，发生率为71. 15%，3～5 d发生11例，发生率为21.15%，6～14 d发生2例，发生率为7.69%，15 d后发生2例，发生率为7.69%。
2.2 治疗结果及预后
本组48 h内发病的37例患者中，除积极治疗原发病外，均给予抗癫痫药物治疗，急性期后停用抗癫痫药物，有3例复发，其中1例因早期全身强直阵挛性发作于入院后第6天死于脑疝。3 d后发病的15例患者中，给予抗癫痫药物后癫痫发作停止，其中有10 例患者分别于治疗后3～12个月后发生癫痫再发，再服药后得到控制。
3 讨论
继发癫痫又称症状性癫痫。是由一定原因引起的大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。癫痫发作是由脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的一种临床现象。由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同而又多种多样的表现，常表现为突然和一过性症状，一般有运动�感觉�精神或自主神经的异常，伴有或不伴有意识和警觉程度的变化。其发生机制目前尚不清楚，主要有：①早期继发癫痫的发生与脑出血后脑血管局限性或弥漫性痉挛或出血引起的血肿本身刺激、血肿占位及脑水肿、高血压等一系列变化有关，使脑细胞代谢紊乱，邻近脑组织严重缺血缺氧，导致神经元兴奋性增高，钠泵衰竭，钠离子内流而使神经细胞膜稳定性遭到破坏出现过度的去极化而引起异常放电。②脑出血治疗过程中水、电解质紊乱，有的发生感染，这些因素均可使抽搐阈降低而出现继发癫痫的发作。③脑出血治疗后，病灶中心区产生脑组织坏死、软化、病灶区的胶质细胞增生，卒中囊、萎缩粘连、瘢痕形成、神经元变性等的机械刺激，逐渐形成慢性病灶使病灶周围区神经元兴奋性增高，刺激神经元细胞异常放电及兴奋性氨基酸增多，其中的TNF2α是一种具有多种生物学效应的细胞因子，有增强谷氨酸的兴奋毒性作用，在中枢神经系统中减弱抑制性突触后电位活动并对海马CA3 椎体细胞产生兴奋，从而最终导致癫痫放电[2-4]。
脑出血后继发癫痫的发生率各家报道不一。其患病率较高，国内报道约为5%～15%，国外报道为8.5%～25.0%[5]，尤其在脑出血的超早期24 h内的发病率更高，严重影响患者的预后，本组的发生率为11.76%，48 h内的发生率为71.15%，与国内报道一致。
本组脑出血继发癫痫的52例患者中，48 h内发生37例，3～5 d发生11例，6～14 d发生2例，15 d后发生2例。这与脑出血急性期的病理生理有关。继发性癫痫发作一般随原发病灶治疗的好转而终止。这足以说明致痫的原因随着治疗的改善而好转，因此，抗癫痫药不宜长期服用。对恢复期和后遗症期继发的癫痫多是由于瘢痕等形成的慢性病灶所致，病程较长，需要长期服药。研究发现[6]，经血清NSE检查，脑出血继发癫痫发作将增加继续出血的风险，χ2=4.86，OR 值为4.86，95%可信区间为0.31%～8.50%，因此检查血清NSE 的水平对病情加重及其预后的预测有重要价值。这可能会作为临床是否停药的指标。
对于脑出血继发癫痫的治疗，一般在治疗原发灶的基础上，进行抗癫痫治疗，一般认为抗癫痫药物的应用对脑出血后继发癫痫的治疗大多有效[4]，本组仅有1例死于脑疝，可能是由于癫痫发作进一步加重了脑出血患者的缺血缺氧，同时加重了脑水肿，最终导致死亡；其余癫痫均有改善或好转。对于脑卒中急性期过后患者，应用一段时间药物后应停止用药，因为脑出血急性期过后，导致癫痫发作的因素如脑血管痉挛、颅内高压等症状逐渐消除，故无需抗癫痫治疗。对于药物的应用，研究发现，脑内注射IL21βRA ，具有明显的抗惊厥及神经元保护作用。癫痫发作早期，藻仁酸可致癫痫患者脑内IL26m RNA表达增强，说明癫痫发作与IL26 有关。另有研究发现抗炎药物对继发癫痫有效，说明炎症和免疫在癫痫的发生发展中发挥主导作用[7-8]。所以脑出血患者更易继发癫痫发作。
关于脑出血继发癫痫的预后，本组继发癫痫52例患者中，急性期后停用抗癫痫药物，有3例复发，死亡1例，占1.92%。3 d后发病的15例患者中，有10 例患者分别于治疗后3～12个月后发生癫痫再发，说明脑血管病继发癫痫可能与原发病较重和癫痫发作本身引起一系列病理生理改变，以致癫痫发作后加重原发病有关。因此治疗过程中，应严密观察病情，及时进行抗癫痫治疗，以减少继发癫痫的复发。
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（收稿日期：2011-05-03）
