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[摘要]目的探讨低位直肠癌腹腔镜经腹直肠癌切除及肛门外翻切除吻合治疗与疗效。方法对18例低位直肠癌患者行腹腔镜经腹直肠癌切除(A组)，常规放置肛管和经腹腔放置盆底引流管，与同期35例低位直肠癌患者行经腹直肠癌切除(B组)对比分析。结果A组手术时间平均150(120～260)min，术后1～2d胃肠道功能恢复并下床活动，术后住院时间平均8.4(7～11)d；B组手术时间平均130(100～240)rain，术后3～4d胃肠道功能恢复并下床活动，术后住院时间平均11.3(9～15)d。两组均无吻合口瘘，A组2例患者术后出现尿潴留，1例患者术后同时出现尿潴留并反复里急后重肛门刺痛感，经治疗后痊愈。A、B两组病人全部痊愈出院。结论低位直肠癌腹腔镜经腹直肠癌切除及肛门外翻切除吻合术安全可行，且创伤小，疼痛轻，恢复快。术中不在腹腔断肠，减少了腹腔污染及肿瘤种植转移危险，而且肛门外翻切除吻合不在腹腔内进行肠吻合大大降低费用。
[关键词]直肠癌切除；腹腔镜；直肠癌
[中图分类号]R1735.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-9701(2009)15-41-03
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位，外科手术是直肠癌治疗最重要、最有效的手段。笔者将2004年9月～2008年10月本院18例行腹腔镜经腹直肠癌切除及肛门外翻切除吻合治疗的低位直肠癌病人与同期35例经腹直肠癌切除的患者作为对照，探讨腹腔镜经腹直肠癌切除及肛门外翻切除吻合治疗应用前景和价值，获满意效果，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
A组18例，男6例，女12例，平均年龄59.7(41～76)岁。肿瘤下缘距齿状线平均为5.3cm(3.0～8.0cm)，肿瘤浸润肠壁1/5～1/2圈者，肿瘤直径为3.2cm(2～5cm)。病理类型：高分化3例，中分化腺癌6例，低分化腺癌9例。Dukes分期B期14例，C1期5例；B组35例，男15例，女20例，平均年龄58.6(40～75)岁。肿瘤下缘距齿状线平均为5.4cm(3.1～8.2cm)，肿瘤浸润肠壁1/5～1/2圈者，肿瘤直径为3.5cm(3～5cm)。病理类型：高分化7例，中分化腺癌10例，低分化腺癌18例。Dukes分期B期25例，C1期10例。
1.2 手术方法
腹腔镜经腹直肠癌切除及肛门外翻切除吻合采用全身麻醉，取头低足高膀胱截石位。建立人工气腹，压力为1.6～1.7kPa(12～13)mmHg。分别于脐上置10mm观察孔1个，左下腹置5mm、右侧腹置5mm和麦氏点置10mm操作孔共3个。手术用30。腹腔镜经脐上部人腹常规探查，明确腹内脏器有无明显转移及腹腔种植，是否浸润浆膜，明确肿瘤部位。用超声切割止血刀分离切开后腹膜，行肠系膜下血管或直肠上血管高位用钛夹夹闭近端血管后离断。用超声切割止血刀进行腹腔内腹膜、筋膜、腹膜后间隙结缔组织、小血管分离。切开乙状结肠韧带、降结肠左侧腹膜、直肠侧方及前方腹膜；分离乙状结肠系膜根部及直肠周围疏松结缔组织间隙，保护双侧输尿管。在腹腔镜下沿盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙分离，女性病人分离直肠下段前壁时注意保护阴道后壁，男性注意保护精囊腺、前列腺，保持直肠系膜的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛；直肠远端断离吻合部应见纵肌层“裸化”，直肠系膜的切除范围应超过直肠断离部2～3cm。盆侧壁仅留壁层盆筋膜覆盖，完全切除直肠系膜。消毒并扩肛至4指，肛镜下10号丝线在肿块上方环形缝合直肠壁后，将结直肠及直肠肿瘤一并从肛门外翻。再次消毒肠管，在肿瘤远端2～3cm处切断直肠并作四点缝线牵引，保持直肠远端外翻状态，直肠近段向下牵拉将肿瘤上端约10cm直肠及切除的完整直肠系膜拖出肛门外口。该处上荷包钳作荷包缝合，紧贴荷包钳离断该处乙状结肠取下病变肠段，用国产GF-1型吻合器做结直肠吻合：由近端结肠残端置人吻合器抵钉座，荷包缝合线结扎于抵针座中心杆上，用2-0 Prolene滑线做直肠端荷包，将该荷包线再结扎在中心杆，将中心杆插入吻合器对合，旋紧尾端螺丝，在肛门外或肛门内完成吻合。将直径1.0cm剪有侧孔的肛管放人吻合口上方10cm引流。腹腔镜下检查结肠吻合后的张力情况，必要时作进一步降结肠松解，经右下腹操作孔放入1.0cm橡胶管置于盆腔吻合口侧后方。蒸馏水、生理盐水、5-FU 1.0g冲洗浸泡腹腔。经腹直肠癌切除按该手术常规方式进行。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。P 脏器及切口直接接触，不从腹部切口取出，减少了种植转移的可能性。④国产吻合器的吻合效果好，或可不用吻合器而用手工吻合，费用低，易于推广普及。⑤能完成更低位的吻合，可进行结肠与齿状线的吻合术。⑥直视下判断切缘准确，随时可以做快速切片。
采用腹腔镜下联合超声刀进行直肠癌全系膜切除，术中寻盆底筋膜壁层和脏层的界面，在自主神经干的内侧进行，用超声刀锐性分离切除直肠系膜，产生一个不间断的标本，对于直肠侧韧带处理，用超声刀离断，无需钳夹钛钉或结扎，再加超声刀几乎不产生烟雾、创面止血效果好，而CO2气腹推压，腹腔镜摄像器的放大作用，可使术野获得良好显露。使盆底的直肠系膜切除比开腹手术更容易。腹腔镜下行直肠癌外翻切除，用国产吻合器或手工丝线进行结直肠吻合，手术方法简单，费用低，创伤小，患者易于接受，更易临床推广应用。
本组18例患者中女性多于男性，可能与女性骨盆相对宽大，盆底相对松弛有关。在本组资料中，腹腔镜组没有手术切口及穿刺孔感染者。由于腹腔镜手术显露好，对手术野有局部放大作用，使术者对直肠周围疏松组织间隙、输尿管、盆腔自主神经和血管的判断更为准确，可以将直肠游离至更接近括约肌水平；同时腹腔镜手术对小肠及腹腔内其他脏器损伤较小。腹腔镜下视野的放大，使解剖结构更易辨认，更易找准组织间隙，进行锐性分离。尤其在低位直肠癌的手术中，常规手术不易显露并保护的骶前神经、精囊、阴道直肠间隙、前列腺直肠间隙等均可清楚显露，有利于减少不必要的损伤和出血，同时对清扫界限和范围也能有更清楚地认识并加以处理，使用腔镜术中清扫淋巴结的数量与开腹手术有一样的效果。同时超声刀(UHS)的应用使腹腔镜手术更为安全与便捷，与电刀相比UHS精确的切割作用使它可安全地在重要脏器和大血管旁边进行分离切割，少烟少焦痂使手术视野更清晰，无电流通过人体使手术更安全，并且能够轻松处理腹腔内片状粘连及肠系膜，明显减少了术中出血量。由于腹腔镜直肠癌手术的切口仅为约2cm的手术切口和4个穿刺孔，手术操作大部分是在相对密闭的腹腔内进行，使肠管同干燥空气接触的时间和程度明显较少，避免了肠管浆膜和腹腔干燥引起的粗糙、因纱垫压迫和磨擦及腹腔拉钩牵拉引起的脏器浆膜面和腹膜的直接损伤目。腹腔镜手术中手套滑石粉和微粒物质进入腹腔少，腹腔内异物污染的可能性也是极少的，因此腹腔内组织炎性反应小，从而最大程度减少术后肠粘连、肠梗阻发生的机会，所以腹腔镜组的的术后并发症的发生率比开腹组少，肛门排气也较快。同时腹腔镜手术对患者造成的创伤较小从而大大降低了手术后应激反应，恢复快，缩短了住院的天数。
