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[摘要] 目的 总结报道锁骨钩钢板治疗锁骨外侧段骨折的方法及效果。方法 对18例锁骨外侧段骨折患者行切开复位锁骨钩钢板内固定治疗。结果 所有患者均经随访疗效满意。结论 本内固定方法手术简便，内固定牢固，无需外固定，术后可早期活动肩关节对预防关节僵硬、早期恢复良好关节功能更为有利，尤其对治疗锁骨外侧段骨折，维持肩锁关节的微动方面有独到之处，值得推广使用。
[关键词] 锁骨外侧段； 骨折； 肩锁关节； 锁骨钩钢板
[中图分类号] R681.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-153-02
锁骨外侧段骨折是一种相对少见的损伤，约占锁骨骨折的12%～15%[1]，锁骨外侧端骨折是指距肩锁关节2cm以内的锁骨骨折，与肩锁关节脱位的移位方式类似，近侧端骨折块受胸锁乳突肌的牵拉向上后移位，而远侧端骨折块及肩峰受前臂重力作用向下移位。采用闭合复位和肩横“8”字绷带固定常不易成功，且有较高的延迟愈合甚至不愈合率，如果不能得到及时有效的治疗，可能影响整个肩关节的功能，严重遗留慢性疼痛，影响正常的工作和生活质量。我院自2003年6月以来共收治18例此类患者，均采用锁骨钩钢板行切开复位内固定治疗，经随访均收到满意疗效，报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组患者18例，男11例，女7例，年龄27～65岁，平均40岁；右侧10例，左侧8例；损伤原因：交通伤10例，直接打击伤2例，摔伤6例；骨折类型：横断型9例，斜行6例，粉碎性3例；合并肩锁关节脱位4例；开放伤口2例；全部为新鲜骨折，受伤至入院时间1h～3d。
1.2 手术方法
1.2.1 在臂丛+局部麻醉下进行，取仰卧位患侧肩部垫高30°左右，头转向对侧，肩部外侧沿锁骨走行前上缘做短弧形切口，依次切开进入，纵形切开并在骨膜下剥离以显露骨折端及肩锁关节，复位维持后，肩峰下置入钩钢板后加压固定；术中同时探查喙锁韧带，对喙锁韧带断裂的予以修复。有的学者认为可不予修复[2]。术后上肢悬吊带固定，2周拆线后逐步进行功能锻炼；4～6周拆除悬吊带活动。
1.2.2 手术要点及注意事项 锁骨骨折手术治疗虽然是一个简单可行的手术，但对于那些严重粉碎移位较大的骨折，手术仍然存有一定的难度和危险。如果手术操作不当，可造成骨折不愈合或畸形愈合以及损伤锁骨下神经血管和胸膜。其手术要点如下：（1）显露骨折端时应掌握好操作深度，在术中尽量少剥离骨膜及锁骨周围软组织，特别是锁骨下置钢板的对侧骨膜和软组织不剥离，因此在固定钢板钻孔时无法遮挡钻孔，钻头深度的掌握最好用限深器，以免损伤锁骨下血管神经和胸膜等重要组织。测深，攻丝，拧入合适长度的螺钉固定钢板。（2）因锁骨弯曲度有一定的差异，再由于骨折后肌肉牵拉以及骨折块和移位的干扰，复位后曲度亦有改变，为适应锁骨表面的曲度，钢板需根据所用模板进行预弯，使钢板与平坦锁骨上面能贴附更好，以便达到骨折解剖复位的目的和加强内固定的稳定性。
2 结果
手术平均时间60min；平均出血量100mL；患者住院10～21d，平均8.5d；切口均甲级愈合；本组病例全部获得随访，时间12～18个月，平均15个月；术后X线检查显示，骨折均愈合良好，锁骨骨折全部愈合，骨折愈合时间为3～6个月，平均愈合时间为56d。未发现术后感染、钢板断裂、骨折不愈合、螺丝钉松动等并发症。本组1例患者术后出现肩关节上抬疼痛，内固定物取出后肩关节上抬功能恢复，其余患者肩关节功能良好，肩关节功能恢复优良率为100%。
3 讨论
锁骨外侧段骨折治疗方法较多，传统有克氏针、髓内针、张力带、钢板等，但各种方法的临床疗效不尽相同[3]。如克氏针固定法，创伤小，手术简易，但直接固定了肩锁关节，影响了关节的三维活动，术后肩关节功能活动受限，易发生肩锁关节创伤性关节炎，导致肩部疼痛，且常由于剪力的影响易发生骨折松动、退断针等并发症； 重建钢板固定往往使肩锁关节完全固定，影响肩锁关节的微动及肩关节的上抬。肩锁关节由肩峰内端与锁骨肩峰端构成，锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上，关节间隙由外上向内下倾斜约50°，有20°的活动范围，是上臂外展上举运动的辅助关节，故维持肩锁关节的微动对肩关节的功能有重要的意义。锁骨钩状钢板就是建立在维护肩锁关节的微动这种理念上发展起来的，钢板用钛合金制造，设计完全符合锁骨外侧端和肩峰的解剖特点，肩峰后下方安置尖钩，对肩峰影响小，通过固定锁骨形成杠杆作用，可以将胸锁乳突肌的牵拉力转换为对近侧端的向下压力，从而在骨折两端产生受力的平衡，在锁骨的远端产生持续而稳定的压力，使骨折断端牢固，有利于锁骨远端骨折的愈合，又不限制肩锁关节的微动，使肩关节功能的恢复不受影响。手术本身创伤小，操作时间短，并发症少，术后不需外固定，可早期进行功能锻炼，术后恢复快。
笔者同时认为在临床应用时应注意其两侧分型、尺寸、材质等，手术操作时切口可以略靠后些，以便于暴露肩锁关节，使钢板钩能顺利置入肩峰孔内，在肩峰下关节外安置钢板钩，钩位于肩峰后下方不直接通过肩锁关节面，容易犯的错误是放置偏前，这样易出现疼痛等症状，放置时应该尽量朝后方插入，不要进入关节[4]；另大多数患者安置钩状部分后均发现不能与锁骨大致贴合，往往需要较大角度的塑型，并且在锁骨S型转折部位塑型更为不易，而钢板钩的位置及与锁骨外段的稳定贴附又是手术成败的关键因素，故而塑型亦很关键。在本组病例中有1例患者出现肩关节活动痛，尤以肩关节上举时为甚，考虑原因可能为手术操作时锁骨钩的钩部未放置于肩峰骨膜下，当上举时由于杠杆作用使钩状部分对肩峰的压力增大，嵌压肩峰与钩状部分间的软组织，使其水肿从而造成疼痛，解决方法是待骨折愈合后及时拆除内固定，且可减少再骨折的发生[5]。
总之，采用锁骨钩钢板内固定治疗锁骨骨折通过临床使用其疗效肯定，手术简便，内固定牢固，无需外固定，术后可早期活动肩关节，对预防关节僵硬、早期恢复良好关节功能更为有利。尤其对治疗锁骨外侧段骨折，维持肩锁关节的微动方面有独到之处，值得推广使用。
[参考文献]
[1] 侯春林，王诗波，吴韬. 锁骨外科学[M]. 北京：人民军医出版社，2004：47.
[2] 郭永继，范爱香. 锁骨骨折不同内固定方法疗效分析（附128例报告）[J]. 中华创伤骨科杂志，2005，7（8）：790-791.
[3] 李山珠，梅炯，吴卫平，等. 不稳定性锁骨外侧骨折及肩锁关节脱位的手术治疗[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，19（6）：367-368.
[4] 刘小敏，汤敏予，肖伟平，等. 锁骨钩钢板肩峰下撞击症4例的临床分析[J]. 中国骨伤杂志，2005，18（5）：281.
[5] 余沛堂，俞伟，严建武. 锁骨钩钢板内固定后再骨折分析[J]. 临床骨科杂志，2004，7（2）：189-190.
（收稿日期：2009-03-10）
