【www.zhangdahai.com--经验交流材料】
于一江周兴武陶方泽
（1.淮安市中医院，江苏淮安223001；
2.南京市中医院，江苏南京210022）
指导：顾维超
餐后低血压（postprandial hypotension，PPH）多见于老年人，尤其是合并高血压、糖尿病、帕金森病、自主神经功能失调等基础疾病者，其诊断标准为：餐后2 h内收缩压较餐前下降20 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以上；
或餐前收缩压≥100 mmHg，而餐后收缩压＜90 mmHg；
或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状[1]。在我国住院老年患者中，本病的发生率可高达80.1%[1]，一般认为是由于老年人的血压调节能力降低所致。据统计，餐后低血压症状在老年糖尿病患者中的发生率可高达76.9%[2]。本病可归属于中医学“眩晕”范畴，多因餐后气血聚集于脾胃，以促进水谷精微的运化与输布，从而导致脑腑气血亏虚，元神失养，故发为眩晕。本病病位在脑，病变脏腑以心脾肾为主，脾虚气陷最常见，久则耗气伤阳，甚则阳虚气陷。脾主运化，脾虚气陷，则脉道不充，心阳不振，水湿停滞，可见眩晕、乏力、心悸、汗出等症；
若肾精亏虚，不能濡养髓海，脑髓空虚，神失所养，则可见眩晕、腰膝酸软等症；
日久易致气阴两亏，气虚则血运不畅，血不能载气，更加重气虚之证，常见心悸、胸闷气短、乏力等症。
顾维超主任中医师为第一批江苏省名中医，业医50余载，临床经验丰富。笔者有幸侍诊其左右，受益匪浅，现将顾师分型论治餐后低血压之经验整理介绍如下，以飨同道。
脾气虚弱致清阳不升、清窍失养。《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；
非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《景岳全书·眩晕》曰：“眩晕一证，虚者居其八九。”顾师指出，餐后水谷聚集于脾胃，加重脾胃负担，使原本虚弱的脾胃运化失司，则气血生化不足。患者以餐后突然站立或活动时出现头晕为主症。脑为元神之府，神明之主，需集五脏精华之血，六腑清阳之气，以养脑髓、活神机。严重者发为大气下陷，乃因脾胃运化失司，气机升降失常，升举无力所致。胸中大气不足，血脉运行乏力，不能上达于脑，故发为眩晕。临床常见面色少华，肢体乏力，纳差，舌淡、苔薄白，脉细弱、举按无力。治以升阳举陷，此法源自张锡纯，其认为“无虚不作眩”，为治疗大气下陷证而立此法[3-4]，并创升陷汤。顾师在张氏升陷汤基础上创立验方加味升陷饮[5]，方药组成：生黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、红景天、仙鹤草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草。升陷汤原方以生黄芪为君药，补气同时又善升气，同时以知母凉润制其温燥之性，用柴胡与升麻引下陷之大气自左右升举，另以桔梗载诸药上达胸中以为向导[6]。顾师加用红景天配仙鹤草健脾益气除疲，山萸肉酸敛固涩强心，桑寄生配甘松补益宗气，炙甘草令复升之“大气”不再下陷。
案1.刘某，女，76岁。2020年11月19日初诊。
主诉：餐后头晕3个月。患者诉既往有糖尿病病史12年，血糖控制一般。3个月前开始出现餐后头晕、手足麻木等不适，曾求治于中西医，均无明显好转。近来因餐后头晕严重，特来求诊，刻诊：早餐后出现头晕加重，动则尤甚，常不自觉深呼吸，气短，稍活动则自觉喘息、气短明显加重，乏力，纳差。查体：餐后血压（BP）90/60 mmHg，舌质淡红、苔薄白，脉细。西医诊断：餐后低血压，2型糖尿病，2型糖尿病性周围神经病变。中医诊断：眩晕；
病机：大气下陷。治法：大补元气，升阳举陷。予顾师验方加味升陷饮加减。处方：
生黄芪30 g，知母10 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡10 g，川芎10 g，丹参30 g，红景天30 g，仙鹤草30 g，山萸肉15 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚温服。
2020年11月27日二诊：服药后患者头晕明显减轻，餐后BP 112/70 mmHg，予初诊方续服15剂。随访至今未再出现餐后头晕。
按语：本案患者为老年女性，既往有糖尿病病史多年。患者年事已高，患病日久，久病伤气，餐后尤甚，常见不自觉深呼吸，气短，继而大气下陷，稍活动则自觉喘息、气短明显加重，乏力，纳差，周身血脉失司，气血运行失常，可见头晕、手足麻木。治疗大气下陷，补益和升提是关键，加味升陷饮方中重用生黄芪，以补中气；
知母凉润，可制约生黄芪之温燥；
柴胡为少阳之药，引下陷之大气自左上升；
升麻为阳明之药，引下陷之大气自右上升，再配以药中之舟楫——桔梗，载诸药之力，上达胸中，共奏升阳举陷之功。川芎被誉为“血中之气药”，善治血瘀气滞，丹参活血祛瘀，功同四物汤，两味活血药与生黄芪并用无耗气伤血之弊，与前药同用，以开胸中之血痹。仙鹤草、红景天益气增力除疲，山萸肉收敛固涩、补肾益脾。全方升阳举陷，使下陷之大气归位，则周身之气运行升降功能恢复正常，从而祛痰浊，养清气，以达“清阳出上窍”之功[7]。故初诊服药7剂后，患者大气复生，餐后血压回升，头晕减轻。二诊续服初诊方，餐后头晕未再发作。
肾精亏虚致髓海不充、脑髓空虚。《素问·通评虚实论》曰：“精气夺则虚。”顾师认为，肾藏精，生骨髓，脑为髓之海，肾虚则脑髓空。老年患者病机变化主要在肾，为下元虚衰，肾精亏虚，餐后精血输注分布变化，以至于不能濡养髓海，脑髓空虚，神失所养，易发为眩晕。患者常自觉腰膝酸软，昏昏沉沉，甚则无法站立，舌淡、苔白或少津，脉细弱或细数、尺脉尤甚。故治疗以滋肾填精为主，滋补虚衰之下元，以防虚火上炎，痰浊上泛，堵塞窍道。方以地黄饮子加减，药用熟地黄、干地黄、巴戟天、山萸肉、肉苁蓉、附子、石斛、五味子、肉桂、白茯苓、麦冬、远志、菖蒲，从而阴阳并补，上下同治。若肝肾不足者，则以七宝美髯丹加减，药用赤白何首乌、白茯苓、牛膝、当归、枸杞子、菟丝子、补骨脂，共奏肝肾阴阳双补之功。至若脾肾亏虚，则以还少丹加减，药用熟地黄、山药、牛膝、枸杞子、山萸肉、茯苓、杜仲、远志、五味子、石菖蒲、楮实子、小茴香、巴戟天、肉苁蓉，共奏益肾补脾、养心安神之效。
案2.张某，男，67岁。2020年12月21日初诊。
主诉：餐后头晕2年余，加重3 d。患者诉2年多前出现头晕，进食后明显，休息后可缓解，平素自测血压控制在150/90 mmHg上下。既往有2型糖尿病病史9年，高血压病史7年，脑梗死病史3年，遗留右侧肢体偏瘫。刻诊：午餐后至今约1.5 h，头晕较前两日加重，从轮椅上站立时尤甚。查体：BP 120/72 mmHg，舌淡、苔白，脉细数，尺脉尤甚。西医诊断：餐后低血压，2型糖尿病，高血压病，脑梗死后遗症。中医诊断：眩晕；
病机：肾精亏虚。治法：滋肾填精。予地黄饮子加减。处方：
熟地黄10 g，干地黄10 g，巴戟天10 g，山萸肉10 g，肉苁蓉10 g，制附子6 g，五味子10 g，肉桂6 g，白茯苓10 g，麦冬10 g，石斛10 g，大枣6 g，生姜6 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚温服。
2020年12月28日二诊：服药后患者头晕有所好转，餐后BP 125/68 mmHg，续服14剂。
2021年1月11日三诊：餐后BP 130/75 mmHg，患者自觉燥热感，难以入睡，去制附子，改巴戟天8 g、肉苁蓉8 g、肉桂3 g，加西洋参10 g，续服14剂。药后随访，患者餐后头晕等症状均缓解。
按语：本案患者因脑梗死后遗症遗留肢体偏瘫，活动不便，同时有多年糖尿病病史，久病伤津，致肾精亏虚；
餐后头晕，舌淡、苔白，脉细数，尺脉尤甚，皆为肾虚之象。辨之以肾精亏虚，治以滋肾填精，方以地黄饮子加减。地黄饮子是用以治疗喑痱的主要方剂。《医方集解》将本方归于手足少阴太阴、足厥阴药。陈修园曰：“又微煎数沸，不令诸药尽出重浊之味，俾轻清走于阳分以散风，重浊走于阴分以降逆。”本方重用干熟地黄以滋肾之真阴；
巴戟天、肉苁蓉、肉桂、制附子以返真元之火；
山萸肉酸涩温肝而固精；
石斛配白茯苓养胃安脾；
麦冬、五味子、石斛保肺阴以滋水源。诸药合用使水火相交，精气渐旺，风火自熄。二诊时续上方，继续补益肾精。三诊时患者诉出现燥热，则去制附子，将巴戟天、肉苁蓉、肉桂等大热之品减量，以减弱温阳之力，并加西洋参以制约诸药温燥之性，水火共济，心肾相交，则眩晕自除。
气阴两亏致脑失所养。顾师指出，老年人本就体虚多病，形瘦气衰，阴津暗耗，气虚则易血瘀，血运不畅，血不能载气，更致气阴两亏。加之年龄的增长，脾虚失运，则餐后血行缓慢而滞涩，致生瘀血，进而耗气，气虚无以行血，久而形成气阴两亏，出现心悸、胸闷气短、乏力等，常见口唇爪甲色淡、舌淡嫩、苔薄白、脉沉细弱。若气虚甚者，升阳无力，则发为气陷证，临证应益气养阴，气阴双补。方以左归饮合生脉饮加减，药用：熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、茯苓、人参、麦冬、五味子、炙甘草。方中熟地黄甘温滋肾以填真阴，辅以山萸肉、枸杞子滋养肝血，茯苓、炙甘草益气健脾，山药益阴健脾滋肾，同时配以生脉饮益气养阴生津。正如《血证论》所云：“《难经》谓左肾属水，右肾属火。景岳此方，取其滋水，故名左归，方取枣皮酸以入肝，使子不盗母之气；
枸杞赤以入心，使火不为水之仇；
使熟地一味，滋肾之水阴；
使茯苓一味，利肾之水质；
有形之水质不去，无形之水阴亦不生也。然肾水实仰给于胃，故用甘草、山药，从中宫以输水于肾。景岳方多驳杂，此亦未可厚非。”若瘀滞严重，则佐以活血化瘀，方以生脉饮合补阳还五汤加减，药用人参、麦冬、五味子、生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花。方中生脉饮益气养阴生津，同时重用大补元气之生黄芪为君药，配以臣药当归尾，意在祛瘀而不伤正，化瘀而不伤血，益气活血。赤芍配川芎活血和营；
桃仁配红花活血化瘀；
地龙性善走窜，通经活络，行走全身，以行药力。
案3.王某，女，80岁。2021年3月10日初诊。
主诉：餐后头晕乏力5年余，加重伴心悸半个月。患者诉5年多前开始出现餐后头晕伴周身乏力，早餐后尤为明显，近半个月来出现心慌心悸感，查心电图提示窦性心律，部分导联T波低平。既往有2型糖尿病病史20余年，平素血糖控制不稳定。刻诊：头晕明显，伴周身乏力，腰膝酸软，需他人搀扶行走，行走几步便气喘，休息后方可继续。查体：餐后BP 102/60 mmHg（晨起自测BP 130/58 mmHg），舌红、苔薄白，脉细弱。西医诊断：餐后低血压，2型糖尿病。中医诊断：眩晕；
病机：气阴两亏。治法：补气养阴，气阴双补。方用左归饮合生脉饮加减。处方：
熟地黄20 g，山药10 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，党参10 g，麦冬20 g，五味子10 g，炙甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚温服。
2021年3月17日二诊：服药后患者餐后头晕有所好转，气力恢复，可缓慢行走，心悸感减轻，大便3～4次/d，质稀，舌淡、苔白腻，脉细，餐后BP 130/66 mmHg。将初诊方熟地黄减至10 g，加炒白术10 g，续服7剂。
2021年3月24日三诊：患者自行前来就诊，精神较前恢复，言语有力，心悸偶作，未再腹泻，餐后BP 128/72 mmHg。续服二诊方1个月后症状好转，后未再服药。
按语：本案患者年老体衰，伴糖尿病病史20余年，且血糖控制不稳定，真阴虚日久，阴损及阳，日久致气阴两亏，故见餐后头晕、周身乏力、腰膝酸软；
舌红、苔薄白，脉细弱均为气阴两亏之象。治以补气养阴，气阴双补。方以左归饮合生脉饮加减。左归饮主要用于治疗真阴虚而火不旺之证。方用熟地黄、山萸肉、枸杞子补肾益精，改善腰膝酸软之证，合山药、茯苓、炙甘草益气健脾，皆以纯甘壮水之品滋阴填精，补力较缓，适宜于精血不足较轻之证。然若单以左归饮治之，则难以奏效，正如《难经本义》云：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也。”故加用生脉饮益气复脉，养阴生津，以改善心慌心悸之症，共奏气阴双补之功。二诊时见头晕好转，乏力及心悸感减轻。然熟地黄滋腻，易致泄泻，故减其用量并加用炒白术健脾止泻。三诊时诸症改善，续服二诊方，以滋阴养血，大补元气，久病得瘥。
顾师认为老年餐后低血压导致的眩晕除上述验案之虚证外，还可见虚实夹杂之证，此邪实多以血瘀痰浊气滞为标，可扰神致眩，治疗非单纯补气可行，需注重扶正与祛邪相结合。顾师告诫临床治疗本病不可拘泥于一法一方，应随证施治、因人制宜，充分体现中医同病异治的学术思想。
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