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[摘要]目的探讨急性胆源性胰腺炎的手术时机和手术方式。方法回顾性分析急性胆源性胰腺炎48例临床资料,总结不同病因的急性胆源性胰腺炎与手术时机和手术方式的关系。结果单纯胆囊结石25例,非手术治疗13例,早期手术2例,延期手术10例,无死亡病例;胆总管结石12例,早期手术3例,延期手术9例,1例死亡病例;十二指肠乳头狭窄结石嵌顿10例,早期手术10例,无延期手术,1例死亡病例;胆总管扩张1例,非手术治疗。结论急性胆源性胰腺炎如不合并胆管完全梗阻,早期可采取非手术治疗,胰腺炎控制后,再处理胆道病变。以胆道梗阻为主的应急诊手术解除胆道梗阻。
[关键词]急性胆源性胰腺炎;手术时机;胆管梗阻
急性胆源性胰腺炎是急性胰腺炎最常见的一种类型,而且在我国所占比例较高,占总数的50%~70%。对于胆源性胰腺炎的手术治疗时机及手术方式尚存在争议。本文通过分析本院2008年1月至2008年6月收治的急性胆源性胰腺炎48例临床资料,现总结如下。
1资料和方法
1.1临床资料本组48例,男27例,女21例;年龄22~70岁,平均45岁。病程8~48h,平均20.5h。均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组SAP临床诊断及分级标准。SAP指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍或/和出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症。其中胆管疾病分别为单纯胆囊结石25例,胆总管结石12例,十二指肠乳头狭窄结石嵌顿10例,胆总管扩张1例。所有病例均腹胀、上腹疼痛,查体腹部有压痛,血尿淀粉酶升高。肝功能胆红素、转氨酶均有不同程度升高。
1.2急性胆源性胰腺炎诊断标准[1]:急性胆源性胰腺炎诊断标准按照我国临床诊断及分级标准:①急性上腹痛,伴恶心、呕吐、腹胀;②上腹部压痛、反跳痛;③血尿淀粉酶升高;④B超或CT提示:胰腺肿大,质地不均,胆囊结石,胆总管结石或胆总管扩张;⑤能排除其他原因所引起的胰腺炎(酒精性、高钙血症、高脂血症和外伤等)。本组48例患者均符合。
1.3治疗方法:早期急诊手术(发病1~3d)15例(31.3%),延期手术(胰腺炎控制后2-3周)19例(39.6%),非手术治疗手术14例(21.1%)
1..31非手术治疗全部病例入院后均先行非手术治疗,包括给予禁食、持续胃肠减压、导泻、利胆、补液平衡水电介质、纠正休克、应用针对G-菌和厌氧菌的有效抗生素、应用生长抑素、全胃肠外营养支持治疗。并严密观察患者腹痛、腹胀、黄疸及呼吸、循环、凝血、代谢、肝肾功能的变化。SAP患者出现呼吸、循环、肝肾功能不全时入ICU监护。非手术治疗过程中,如患者出现腹痛加剧,腹膜炎体征加重,黄疸进行性加深、发热等化脓性胆管炎表现时,急诊中转手术。
12.3手术治疗(1)早期手术(入院1~7d内)或非手术治疗出现下列情况中转手术:①皮肤、巩膜黄染加重,胆红素明显上升;②腹膜刺激征加剧;③体温≥39℃;④WBC≥20×109/L;⑤B超或MRCP提示肝内胆管扩张、胆总管完全梗阻(结石占居整个胆总管空间)。手术方法:胰包膜松解、坏死组织清除、胰腺引流,胆囊切除+胆总管切开取石T管引流等。(2)延期手术(2周后):指胰腺炎症控制、全身情况稳定后择期手术,包括胆囊切除术、胆总管切开取石T管引流、胆总管囊肿切除胆肠内引流术。
2结果
单纯胆囊结石25例,非手术治疗13例均治愈,早期手术2例,延期手术10例,无死亡病例;胆总管结石12例,早期手术3例,延期手术9例,1例死亡病例为重症胰腺炎,死亡原因为ARDS;十二指肠乳头狭窄结石嵌顿10例,早期手术10例,无延期手术,1例死亡病例为重症胰腺炎,死亡原因为ARDS;胆总管扩张1例,非手术治疗。
3讨论
急性胰腺炎是目前外科常见的急腹症之一,胆源性胰腺炎约占急性胰腺炎的50%~70%,主要指由于胆结石向胆总管远端移动时,结石嵌顿在壶腹部引起梗阻或者在通过壶腹部时,造成短时或一过性梗阻引起十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛,继而造成胆汁向胰管逆流或胰管高压,导致胰酶的异常激活,产生自我消化,引起胰腺、胰周,继而全身的炎症性疾病[1]。
对胆源性胰腺炎的治疗,如何正确判断胆道有无梗阻是决定急性胆源性胰腺炎治疗方法的关键。对于有黄疽和胆绞痛等典型临床表现,辅助检查又能证实胆总管远端结石则诊断梗阻型急性胆源性胰腺炎并无困难。凡有胆道梗阻者应急诊行ERCP和EST取石,引流治疗,无条件行内窥镜时应开腹手术,包括胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流,根据需要加做小网膜囊胰腺区引流。笔者认为存在以下情况应早期手术干预:(1)治疗8~12h腹腔高压不缓解,腹腔渗出液增多。(2)早期出现感染性休克,CT示胰腺病变严重,疑有感染。外科手术的目的是去除坏死感染的组织,阻止大量的炎症介质入血而引发的级联瀑布反应。适当的手术方式能减少并发症,提高抢救的成功率。本组资料中早期急诊手术(发病1~3d)15例(31.3%),延期手术(胰腺炎控制1~3周)19例(39.6%),手术治疗和延期手术者占大多数。不同的病因应选择不同的时机进行手术,如一开始就存在胆管完全梗阻病例如十二指肠乳头狭窄结石嵌顿、巨大胆总管结石应急诊手术或早期手术,本组中胆总管结石12例,早期手术3例,延期手术9例,十二指肠乳头狭窄结石嵌顿10例:早期手术10例,无延期手术,手术率为100%。而无胆管梗阻如单纯胆囊炎胆石症及胆管部分梗阻如胆总管细小结石、胆泥样结石,可先非手术治疗,因为急性胆源性胰腺炎患者在早期手术后由于疾病本身和手术的双重打击,易引发全身性炎性反应综合征和多器官功能不全综合征,创伤大、恢复慢,遇壶腹部嵌顿结石可能需行括约肌切开成形术,增加肠瘘的发生率待病情稳定后择期手术,以去除病因,可有效防止胰腺炎的复发[2],减少并发症。本组单纯胆囊炎胆结石,延期手术和非手术治疗者占总数的92%。
笔者认为,急性胆源性胰腺炎手术时机不可一概而论,胆管是否完全梗阻是决定手术时机的关键;随着对SAP认识的深入,生长抑素药物的应用,非手术治疗效果的提高,非手术治疗已被越来越多的学者推崇。目前过分强调非手术治疗而忽视外科处理,许多的经验教训告诉我们,一部分患者本可以行外科处理而没有做,使其失去抢救机会。笔者认为治疗SAP应手术与非手术治疗并重,个体化综合治疗,适当的外科干预,可进一步提高治愈率。
