【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
[中图分类号]R683，42 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)13-0071-02 股骨粗隆间骨折是老年人的常见病，传统的保守治疗卧床时间长，并发症多，护理困难，病死率高。大约10％～20％的患者在骨折后1年内死亡，主要死因为卧床后发生内科疾病并发症。近年来越来越多的学者倾向于手术治疗，目的主要在于降低死亡率和减少髋内翻的发生。随着骨科微创技术的开展，小切口动力加压髋螺钉(dynam―ic hip screw，DHS)内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折缩短了患者的治疗时间，减少了手术创伤，降低了病死率。我科自2004年至2008年应用小切口DHS内固定治疗60岁以上老年人股骨粗隆间骨折14例，取得了满意的效果，现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组男6例，女8例。年龄60～76岁，平均67岁。致伤原因：自行摔跌伤10例，交通伤1例，坠落伤3例。伤后至入院时间：11例1 d以内，3例2―3 d。按AO分型：A1型5例，A2型9例。合并高血压病5例，慢性支气管炎3例，糖尿病1例，并存2种以上内科疾病者2例。
1.2方法
1.2.1 术前准备入院后即行患肢胫骨结节骨牵引，牵引重量为自身体重的1／7，必要时加至1／5。完善术前准备，请专科医生会诊，控制合并疾病，排除手术禁忌证。对患肢肿胀严重者待患处消肿后再行手术。术前备血400―600 ml。预防性使用抗生素，以防术后感染。
1.2.2 手术治疗方法 采用全麻或硬膜外麻醉，患者取卧位，将患肢外展30°屈髋10°～15°牵引下维持骨折复位状态。在c臂x线透视下确定骨折断端对位良好。取股骨上段外侧纵形切口，自大粗隆顶点下2 cm向下做长约7―9 cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织及髂胫束，沿股外侧肌后缘切开向远端钝性分离。暴露大粗隆及其下方股骨，用135°股骨颈于角定位器斜沿股骨颈中轴线钻入直径2.5 mm的克氏针为导针，用C型臂x线机调整进针点、颈干角、前倾角和进钉深度，测量导针进入股骨颈段的长度，选择相应长度的髋螺钉，调整相应长度组合绞刀，用绞刀沿导针方向在股骨颈内钻孔，拔出导针，置入DHS。再放置3孔钢板，检查接骨板完全紧贴股骨外侧，并与股骨纵轴方向一致，固定钢板螺丝钉，拧入髋螺钉尾帽。对骨质明显疏松、不稳定者于固定髋螺钉上方沿股骨颈方向平行固定于一枚松质骨拉力螺钉以增强其稳定性。对股骨小粗隆明显移位且骨折块较大者，可先使用螺钉固定骨折块。冲洗术野，放置负压引流管1根，逐层关闭切口。
1.2.3 术后处理术后密切注意血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等情况，控制合并疾病，合理应用抗生素以预防感染，维持水电解质平衡，负压引流48 h。术后当日鼓励患者开始行股四头肌锻炼，术后第2天嘱病人坐起。一般3 d后开始下肢功能锻炼，术后1周开始髋膝踝关节功能锻炼，3周后扶双拐下地进行不负重锻炼，4周后根据骨折愈合情况部分负重锻炼。根据骨折类型与骨质疏松程度调整功能锻炼强度和肢体负重时间。对于老年严重骨质疏松及骨折类型不稳定者，4周内在床上行髋关节活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走。注意翻身，预防褥疮。3个月后定期门诊摄片复查，待x线片显示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。
1.3结果 手术时间约45―70 min(平均60min)，手术切口长7-9 cm(平均7.5 cm)，术中出血约100～250ml(平均200 ml)，术后48 h引流量为50―80 ml(平均65ml)。术后x线片均达到或接近解剖复位。术后切口均I期愈合，无伤口感染、褥疮、泌尿系感染、关节僵硬、深静脉栓塞及肺炎，卧床及住院时间明显缩短，髋关节功能恢复良好。术后3个月复查，14例骨折均达到临床愈合，无髋内翻畸形、螺钉松动、DHS主钉切割骨头颈病例。根据黄公怡标准评定。髋关节功能优14例。
2讨论
2.1 手术的必要性及手术时间的选择 股骨粗隆间骨折多见于老年人，患者均有不同程度的骨质疏松，传统的牵引疗法治疗骨折愈合缓慢，易出现髋内翻、肢体外旋和短缩畸形等并发症，且长期卧床容易诱发致命并发症，病死率高达20％。选用小切口DHS内固定手术治疗，不仅能减少非手术治疗所致的并发症，减少病死率和髋内翻畸形的发生率，而且能使患者早期离床活动，恢复日常的工作和生活。老年人，特别是高龄，机体老化，各器官功能衰退，治疗上尽可能缩短准备时间，病人人院后，经常规全身检查后，未发现并发症加重，且平时可自理者应及早手术，防止因卧床造成功能不佳，器官进一步衰退。对伤后入院晚、合并症加重者，必须经相关科室治疗调理至相对稳定后再手术，以便达到理想的治疗效果。本组14例患者伤后就诊时间均较早，机体功能无明显衰退，经积极控制内科疾病后早期手术，均于伤后7 d内完成手术。
2.2 手术方式的选择 老年患者对手术的耐受性低，治疗过程中易出现各种并发症。选择创伤小的手术是降低术后死亡率的重要措施之一。传统的DHS内固定手术切口长度一般在12―15 cm，大多须暴露骨折端，进行开放性复位，此类切口术野开阔，便于操作，剥离范围广、创伤大，对组织损伤较重，术后切口易感染，有被Camma钉取代的趋势，尤其是治疗股骨粗隆间粉碎性骨折。随着生物接骨术(biologieal osteosynthesis，BO)概念的深入及骨科微创技术的开展，强调在骨折治疗中重视骨的生物学特性，尽量不破坏骨骼正常生理环境，以达到快速的骨痂形成及骨折愈合。本组14例均采用小切口DHS技术，手术操作简便，时间短；手术切口小，创伤小，骨折愈合快。DHS内固定强度大，有动静加压作用，优于角钢板和解剖板。患者能早期功能锻炼，康复快、并发症少。
2.3 手术适应证 小切口DHS内固定最适于以闭合复位为前提的Al型骨折(较稳定)、小转子移位少、无需后内侧重建的A2型骨折。对闭合复位失败的A1、A2型骨折以及A3型骨折则不适于应用此种手术方式。
2.4手术操作注意事项 (1)伤前生活自理能力、术前血红蛋白水平、骨折类型、年龄等是影响高龄转子间骨折患者术后功能恢复的客观因素。(2)术前复位是手术的关键，应在c型臂x线监视下复位，尤应恢复颈干角和矫正外旋畸形，复位后方可实施小切口内固定，否则必须切开显露骨折端再行复位。(3)定位器与导针在股骨颈股骨前后位下在体表的定位切口起点必须准确，进钉点是大粗隆与股骨干移行区，在股骨外侧中轴线上，同时注意保持前倾角，螺纹钉位于股骨颈中轴线上，将螺纹钉的尾钉拧入以加压，若不加压，螺纹钉在钉板内易滑动、移位。(4)对骨质疏松严重者，螺钉应位于股骨头颈的中点稍偏下，螺钉拧人前不用攻丝，以增强螺钉的稳定性。
