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[摘要] 全文概述了气机升降出入,从癫狂之发病、癫狂之病理、癫狂之治疗几个角度进行分析与阐述。针对痰迷心窍、痰火扰心等流行认识,力求从另外一个角度来认识癫狂,对临床有所启发。
[关键词] 气;气机;升降出入;癫狂
[中图分类号] R277.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-58-02
现代医学的精神疾病,在中医学多属于“癫狂”范畴。本文结合古今医家对癫狂的总结和阐述,从气机方面进行了认识与思辨。
1概述气机升降出入
气机升降出入是中医重要的基本理论,贯串于中医病机、治疗、方药等各个方面。《难经》曰“气者,人之根本也”。而气机的运动形式为升降出入。《素问・六微旨大论》曰“升降出入,无器不有,……,故无不出入,无不升降”,“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。周学海在其《读医随笔》中论:“升降出入者,天地之体用,万物之橐�,百病之纲领,生死之枢机也。”吴东�在《医学求是》中论:“明乎脏腑阴阳升降之理,凡病皆得其要领。”在脏腑气机升降出入上,肾是升降的总动力,心肾为根本,脾胃为枢纽,肝肺为辅佐。此外,论气机升降出入离不开气的有余不足,气是升降的基础,有余不足均会影响气机的升降。基于这些认识,本文从气机的角度来认识癫狂。
2癫狂之发病
国内外研究均表明,精神分裂症等精神疾病发病或复发规律是1～4月份及9、10月份为全年的两个高峰,且以3、4月份发病最高。有学者认为精神疾病的不安状态,与温差有关,因温差太大,引起体温调节中枢障碍,从而影响情绪和精神状态[1]。还有学者认为,气压与骚动不安有着显著的相互关系,春天气压变化大,使气候迅速改变,才影响精神分裂症的骚动状态。Tromp对精神病人高度骚动不安与气象、气候的变化进行研究,认为气象性骚动的发生,与气象变化引起精神病人的血液生理�生化状态变化有关[2];国内学者对精神分裂症的流行病学研究表明:气温差及光照时间与精神分裂症发病关系最为密切,因此推论气候变化可能直接影响易感人群下丘脑的体温调节中枢、情绪和性腺调节中枢的正常功能,使其生物节律紊乱,产生情绪波动,从而诱发易感素质人群精神分裂症的发作[3]。
《素问・脉解篇》论:“正月阳气冻解,地气而出也……,所谓甚则狂癫疾者,阳尽在上,而阴气从下,……。”此论初春之际,阴阳转换,阳气上越,阴寒下潜,天人间属一体,故其气亦随之而浮越,火者阳之体,阳浮则火动,潜阴下亏不得涵养,火扰心君,神离失守则发为狂癫疾。明・吴昆《灵枢注证发微・癫狂第二十二》论:“手太阴主天,足太阴主地,太阳为开,阳明为阖,天地之气,昼明夜晦,人之两目,昼开夜阖,此人应天地之昼夜开阖者也。一息之中,有开有阖,以应呼吸漏下者也。天地开阖之气不清,阴阳出入之气混浊,则神志昏而癫狂作矣。”此段论人应天地之气升降出入,癫狂发生是由于气机升降出入异常所致。可以认为,癫狂之所以季节性发病,是因为患者机体自身已存在气机升降出入的失调,春夏之时自然界气机升发旺盛,人体未能与之适应,失调更盛,扰乱心神,导致心神不能正常地感应、评价外界事物,表现为癫狂。
3癫狂之病理
3.1七情病理
因怒而引起气上逆,扰乱神明而成癫狂。如清・刘默《证治百问・癫狂》云:“狂妄之病,起于暴怒,郁怒损伤肝木,肝木生火,火乘于胃,胃火与肝木并发,发则令人心神躁妄,狂言失志,……。”
因思虑则气结于中焦,上下不能贯通,气结则津液不行,易化痰蒙蔽心神而引发癫狂。如清・程杏轩《医述・癫狂痫》云:“积忧积郁,……,三阴蔽而不宣,故气郁则痰迷,神志为之混淆。”清・潘楫《医灯续焰・癫狂脉证第五十八》云:“或抑郁不伸,谋思不遂,悲哀不置,�傺无聊,久久藏神凝结,情识昏述,灵明何有,此癫之成于神志者也。”
因恐则气机下陷,致心肾不交,水火不济,心神惮散而发癫狂。如《灵枢・癫狂》云:“狂言,惊,善笑,好歌乐,妄行不休者,得之大恐。”
因喜过旺,心气涣散过度而不能收藏,心神外越,发为癫狂。如《灵枢・本神》云:“喜乐者,神惮散而不藏。”《儒林外史・范进中举》中范进中举后,欣喜过度,发为狂疾,即为心神涣散不收所致。
3.2虚、火、痰、瘀、寒病理
历代医家论述癫狂的发病机理及证治方药时,大都从虚、火、痰、瘀、寒五个方面来论述,此五者正是通过影响人体气机这一核心环节而引致癫狂的。
虚。明・张三锡《医学六要・癫狂》论“癫……,狂……,痫……。三者轻重之分,虽分痰火郁挹,未必不由心神耗散,气虚不能胜敌,痰火猖狂犯上之所致。”清・程杏轩《医述・癫狂痫》论“发如狂不治者,由心之阳不胜其阴气之逆,神明散乱。”可理解为因虚引起心君气机的升降出入失常而致:心阴血虚则虚火逆上而扰神;心气虚则心君无为不治,心神散乱;心阳虚,心神不能固守,神气外越。
火。《素问・至真要大论》论“诸躁狂越,皆属于火”,言在狂证的发生中,火热致病的普遍性。火性炎上,易动风,引起气机逆乱。火既可以引起气机升降的异常,即升之太过,也可因火的特征,导致心之气阴的耗散,心君不能正常行令。
痰。痰性粘滞而浊,主要是滞碍气机的升降出入,或蒙蔽神窍,使气机无法正常运行,神明失司,遂出现癫狂之证。
瘀。瘀为有形之邪,阻滞经络,阻滞气血运行之通路,如《医林改错》云“癫狂一症,乃气血凝滞脑气,与脏腑气不接,如同作梦一样”;或妨碍新血生成,血虚神耗,虚而无制,神机散越,出现神不守舍。前者为影响气机之升降,后者为气机浮越散乱,亦即出入异常。
寒。寒性收引,阴寒内盛会导致机体气机升降出入缺乏动力,脏腑之气蔽而不宣,除了表现阴寒证候如脉沉细,畏冷等外,精神症状会出现呆滞,懒散,甚至木僵等缺乏生机动力的癫证类精神或行为表现;或者阴盛格阳,虚阳外越,神机散越而出现的狂证。
临床上绝大多数情况下,上述五种病理因素并非单独出现而引起癫狂,而是错综复杂地糅合在一起,比如虚火上炎,痰火上扰,痰瘀互结、寒痰内阻、或火痰瘀胶结等。各种病理因素可以相互影响,甚至互为因果,相互化生,这些病理因素,最终是以扰乱机体气机,使之无法正常的升降出入,心神功能失常,出现“神明之乱”而发癫狂。
4癫狂之治
纵观历代治疗癫狂,以气机而论,不出以下几类。
4.1降逆
降逆主要针对气机升而太过,其因不外火炽,肝阳上亢,或虚而无制。降逆法,主要包括重镇降逆与苦寒降逆。
刘完素《素问病机气宜保命集・本草论》载:“气上厥癫疾,必重剂以镇之。……重可去怯,即磁石、铁粉之属。”张锡纯《医学衷中参西录》分析其治疗痰火上扰,气机上逆之癫狂方剂荡痰汤时,云:“癫狂之证,乃痰火上泛,瘀塞其心与脑相连窍络,以致心脑不通,神明皆乱。故方中重用赭石,借其重坠之力,摄引痰火下行,俾窍络之塞者皆通,则心与脑能相助为理,神明自复其旧也。”
除了重镇降逆外,苦寒降逆也为常用方法。明・龚廷贤《寿世保元・癫狂》中对于火旺上逆者,治之以将军汤,方以“大黄(四两酒浸一宿),用水三升煎之,分作三服”。他分析道:“癫病者,贼邪之并于肝。狂病者,贼邪之并于心也。此皆实病,宜泻而不宜补,故用大黄以泻之,取其苦寒,无物不降,可以泻实。”综合历代文献,苦寒降逆的药物中,使用较多的主要是大黄、苦参、黄芩、黄连等。
4.2升举
升举主要针对气机升降缺乏动力;或因病理因素导致阻滞气机升降,需以升举来调理气机,当然对因气机阻滞者,一般配合开塞法,二者兼用之。升举法,主要包括吐法与回阳升举法。
朱震亨在《丹溪手镜・癫狂》中论癫,“盖因痰者,乃血气俱亏,痰客中焦,妨碍升降,视听言语皆有虚妄,宜吐之。”论述中的治疗原则及方法,显然是在阐述吐之升举作用,利用涌吐上升之性,调动人体气机之升,达到治疗癫狂的目的。
回阳升举法,最为推崇的当数清代湖湘名医郭楚贤,他在《癫狂条辨・癫狂痫总论》云:“或病之初起,或初接他人手审症未的,俱宜以独活汤升发之,……若直中癫症,则又以温中升阳为主,寒凉断不可用。”
对于临床上一些阴性症状为主的精神分裂症病人,他们表现为精神萎靡,行止懒散,瞬视怠缓,音低语简,动作迟缓,兴趣索然,脉象与舌苔有时呈虚寒之象等。周康[4]经过大量的临床试验,证明痰迷心窍理论不符合临床实际情况,认为此类病人属阳气不足之症,采用兴奋机能,大壮元阳为主的处方,临床取得较为满意的疗效。处方为:附子60g、干姜15g、甘草10g、肉桂10g、仙茅15g、仙灵脾15g。从气机升降角度来分析,此类患者表现出一派“懒、散、呆”的症状,为气机升降缺乏动力,神机滞蔽,故见如此。肾为气机升降的总动力,以大剂量温阳补肾之品,启动气机升降之源,促进气机之升,全身机能调动起来,故能收效满意。
4.3收补
收补主要针对气血虚弱,神不守舍,或受大惊吓神机外散而致癫狂者,属于气机出入异常。不少医家论及心神耗散,如清・沈金鳌《杂病源流犀浊・癫狂源流》云:“癫……;狂……;要必由心神耗散,气虚不能胜敌,……此癫狂之原本相同。”
李培生治疗一李姓男子,因精神迭受惊恐刺激,发而为狂,用泻火化痰安神治狂诸套药无效。审其脉微细无力,舌质淡白,神情疲惫,时而喃喃独语,时而惊作发狂,尿频汗多。认为是心肾阴阳两虚神气外越之证,治之以芍药甘草附子汤加红参、磁石、五味子、龙骨、牡蛎、茯神数剂而病愈。李培生分析为心肾阴阳两虚,神无所附,神气外越。更兼受惊,惊则气乱,所以以红参、甘草补心气,以芍药、五味子收散乱之神明,以龙骨、牡蛎降收浮越之神气,全方收补心气兼调整气机的升降出入,故能获效。
4.4开塞
因病理因素导致气机阻滞,升降失常,需疏通开塞,调理升降。这些病理因素主要指一些有形邪气,主要包括痰、湿、瘀血以及它们相互凝结之物。痰、湿、瘀血等阻滞气机的正常运行。一般而言,临床少有单纯脏腑气血功能失调引发癫狂,即便早期有,也多会通过影响脏腑的生理功能而变生有形之邪。所以临床开塞法常寓于降逆、升举及收补之中,或一些以开塞为主的方药本身已蕴涵升降之性。如活血化瘀之癫狂梦醒汤,方中除以桃仁、红花、苏木、赤芍活血化瘀外,还以柴胡、香附、苏子、青陈皮等大量升提或降气之品,以燮理升降。
在临床中,我们可以根据病人的证候特征,从气机升降出入的角度来辨识,立论,在治疗上,以调理气机为要务,以降逆、升举、收补、开塞等综合施治。当然,在治疗过程中,不是单一方法与原则的应用,一般采取综合施治,如升中有降,降中寓升,升降中有补有收,有开有散等,审机求属,视病机而定,所谓观其脉证,随证治之。
[参考文献]
[1]陈仲舜. 精神疾患的季节变化[J]. 国外医学:精神病学分册,1980,(2):92.
[2] 史鸿章. 气象与精神病关系[J]. 国外医学:精神病学分册,1979,(2):80.
[3] 陈耀金. 气候因素与精神分裂症流行病学关系探讨[J]. 右江民族医学院学报,1999,21(4):33-35.
[4] 史宇广,单书健. 当代名医临证精华・癫狂痫专辑[M]. 北京:中医古籍出版社,1992:1-46.
(收稿日期:2009-08-07)
